法規頒布

廣東省人民政府辦公廳印發(fā)廣東省城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制擴大試點(diǎn)工作方案的通知

醫療衛生

粵府辦[2012]31號

廣東省政府

2012-4-19[1]

法規內容

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

《廣東省城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制擴大試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。實(shí)施中遇到的問(wèn)題，請徑向省人力資源社會(huì )保障廳反映。

廣東省人民政府辦公廳

二○一二年四月十九日

廣東省城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制擴大試點(diǎn)工作方案

根據《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和《印發(fā)廣東省深化城鄉醫療保障體制改革的通知》（粵府辦〔2012〕19號）有關(guān)規定和全省深化體制改革工作會(huì )議精神，為加快構建多層次醫療保障體系，現就我省城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制擴大試點(diǎn)工作，制定方案如下。

一、充分認識城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制的重要意義

近年來(lái)，在加快構建覆蓋城鄉居民的醫療保障體系進(jìn)程中，部分地區結合本地實(shí)際，積極探索引入市場(chǎng)機制，推動(dòng)保險業(yè)參與社會(huì )醫療保障體系建設，培育形成了政府主導、專(zhuān)業(yè)運作、合署辦公、便捷服務(wù)的“湛江模式”和管辦分離、保險公司托管的“番禺模式”等創(chuàng )新經(jīng)驗。在城鄉居民醫療保險中引入市場(chǎng)機制，有利于加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業(yè)健康保險為補充，統籌城鄉的多層次醫療保障體系；有利于優(yōu)化資源配置、擴大服務(wù)供給、轉變服務(wù)模式，拓展民主管理和民主監督，更好地滿(mǎn)足群眾的醫療保障需求；有利于政府轉變職能，將工作重心轉移到制度供給和監督管理上。

二、工作目標和基本原則

（一）工作目標。

通過(guò)引入市場(chǎng)機制，發(fā)揮商業(yè)保險的技術(shù)、服務(wù)和管理等優(yōu)勢，創(chuàng )新城鄉居民醫療保險制度，增強醫療保險制度的內生活力，全面提升保障水平、服務(wù)水平和監管水平。2012年，選擇汕頭、肇慶、清遠、云浮市開(kāi)展城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制試點(diǎn)，建立一體化的城鄉居民醫療保險制度，參保居民政策范圍內住院費用支付比例普遍達到70%以上，最高支付限額平均達到當地居民年可支配收入的6倍以上。2013年，在總結完善試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，進(jìn)一步在有條件的地級以上市擴大城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制試點(diǎn)。至“十二五”期末，試點(diǎn)地區城鄉居民政策范圍內住院費用支付比例達到75%以上，與實(shí)際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小。

（二）基本原則。

--以人為本。以更好地維護參保人的醫療保障權益為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，推動(dòng)政府主導與市場(chǎng)機制相結合，公共產(chǎn)品與補充產(chǎn)品相結合，使基本醫保與商業(yè)健康保險、補充醫療保險、醫療救助和公益慈善更好地服務(wù)于人民群眾。

--依法依規。發(fā)揮政府對完善基本醫療保障體系的主導作用，貫徹國家社會(huì )保險法律法規，堅持與現有政策和管理體制相銜接，堅持與基金承受能力相適應，與轉變政府職能、完善公共服務(wù)體制相配套，營(yíng)造規范有序、公平競爭、鼓勵創(chuàng )新的環(huán)境，實(shí)現群眾、政府、市場(chǎng)多方共贏(yíng)。

--市場(chǎng)運作。遵循社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟規律，建立公開(kāi)招標、協(xié)議管理、定期公示等制度，通過(guò)需方選擇與市場(chǎng)競爭引入商業(yè)保險機構，實(shí)行獨立核算、自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧，依托商業(yè)保險的服務(wù)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢創(chuàng )新醫保管理服務(wù)，提供補充產(chǎn)品，滿(mǎn)足多樣化的健康需求。

--民主管理。堅持公開(kāi)、透明原則，健全群眾參與監督機制，開(kāi)展行政、社會(huì )、群眾、輿論等共同參與的綜合監督，確保引入市場(chǎng)機制試點(diǎn)健康、規范運行。

--因地制宜。結合各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療資源現狀和群眾保障需求，實(shí)事求是，分類(lèi)推進(jìn)，穩步實(shí)施。

三、主要任務(wù)

（一）推動(dòng)完善統籌城鄉居民的多層次醫療保險保障體系。在逐步提高基本醫保最高支付限額和高額醫療費用支付比例的基礎上，統籌協(xié)調基本醫保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫保基金購買(mǎi)商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病醫療保障水平。鼓勵商業(yè)保險機構承辦大病保險，解決參保人超過(guò)國家規定的最高支付限額的醫療費用。鼓勵商業(yè)保險機構承辦補充醫療保險，對參保人個(gè)人承擔的醫療費用進(jìn)行二次補償，補償支付比例不低于50%.引導商業(yè)保險機構發(fā)展基本醫保之外的健康保險產(chǎn)品，鼓勵開(kāi)發(fā)長(cháng)期護理保險、特殊大病保險等險種。探索商業(yè)保險機構參與醫療保險先行支付和追償機制建設。鼓勵和引導社會(huì )力量發(fā)展慈善醫療救助，鼓勵工會(huì )等社會(huì )團體開(kāi)展多種形式的醫療互助活動(dòng)。

（二）推動(dòng)完善商業(yè)保險機構進(jìn)入和退出機制。試點(diǎn)市人民政府或市人民政府委托的人力資源社會(huì )保障部門(mén)，要按照《中華人民共和國招投標法》等相關(guān)法律法規規定的招投標程序，規范工作流程，依法依規確定參與試點(diǎn)的商業(yè)保險機構。雙方每年要簽訂協(xié)議，明確雙方權利義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，并實(shí)行年度協(xié)商動(dòng)態(tài)調整機制，依法建立質(zhì)量保證制度，規范退出流程。建立信息公示制度，將引入商業(yè)保險的協(xié)議文本、籌資標準、待遇水平及支付流程等向社會(huì )公開(kāi)，每年度公布商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫保項目的收支情況，接受社會(huì )監督，依法嚴格審計，維護參保人權益。參與城鄉居民醫療保險的商業(yè)保險機構要自覺(jué)接受人力資源社會(huì )保障、財政、審計等部門(mén)的監管；保險監管部門(mén)要對相關(guān)商業(yè)保險機構定期檢查，確保專(zhuān)款專(zhuān)用。

（三）推動(dòng)完善城鄉居民醫療保險的綜合服務(wù)體系。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢，允許商業(yè)保險機構積極參與政策宣傳、咨詢(xún)、醫保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率。在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)。加快醫療保險服務(wù)標準化建設，完善醫療保險管理服務(wù)流程，簡(jiǎn)化參保繳費、就醫管理、費用結算與報銷(xiāo)等手續，提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。統籌建設醫療保險信息系統，探索利用金融、通信等方面的社會(huì )資源，積極推進(jìn)社會(huì )保障“一卡通”，逐步實(shí)現醫療保險服務(wù)全程信息化。通過(guò)協(xié)議方式，建立社保機構和商業(yè)保險機構信息定期交換機制，共享有關(guān)數據，提升醫保管理和服務(wù)效率。重視參保人信息安全保護，切實(shí)維護參保人利益。

（四）推動(dòng)完善城鄉居民醫療保險的規范化監管體系。通過(guò)監管機制創(chuàng )新，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的監管網(wǎng)絡(luò )和技術(shù)優(yōu)勢，配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構加強住院巡訪(fǎng)，查處冒名就醫等虛假醫療行為和騙保活動(dòng)等；配合加強診療過(guò)程控制、審核醫療費用支出，確保合理治療、合理付費，提高基金的使用效能。充分運用信息技術(shù)，加強非現場(chǎng)監督，健全現場(chǎng)監督和非現場(chǎng)監督相結合的監督體系。充分發(fā)揮民主監督作用，廣泛聽(tīng)取、吸納用人單位代表、參保人代表、醫療機構代表以及工會(huì )代表、專(zhuān)家等社會(huì )各界人員意見(jiàn)，不斷改善管理服務(wù)和改進(jìn)監管體系。

四、保障措施

（一）加強領(lǐng)導，落實(shí)責任。承擔改革試點(diǎn)任務(wù)的市要認真制定試點(diǎn)方案并報省人力資源社會(huì )保障廳備案，并采取有力措施確保試點(diǎn)工作扎實(shí)有序推進(jìn)。每年1月和7月前，各市要將試點(diǎn)進(jìn)展情況向省人力資源社會(huì )保障廳報告。

（二）加強協(xié)調，密切配合。省人力資源社會(huì )保障廳要牽頭會(huì )同省發(fā)展改革委、財政廳、衛生廳、廣東保監局等部門(mén)聯(lián)合建立省城鄉居民醫療保險引入市場(chǎng)機制擴大試點(diǎn)聯(lián)席會(huì )議機制，加強對全省試點(diǎn)工作的指導和協(xié)調。各試點(diǎn)地區要建立相應的工作協(xié)調機制，合力推動(dòng)試點(diǎn)工作開(kāi)展。試點(diǎn)中發(fā)現的問(wèn)題要及時(shí)上報省聯(lián)席會(huì )議。

（三）加強考核，科學(xué)評估。建立商業(yè)保險機構參與醫保管理服務(wù)的考核機制，以參保人和定點(diǎn)醫藥機構的滿(mǎn)意度、保障水平的提升等作為重要標準，定期進(jìn)行考核評估，并據此不斷完善試點(diǎn)工作。有條件的地區可委托第三方對商業(yè)保險機構參與醫保管理服務(wù)情況進(jìn)行民意測評，為考核提供參考依據。

[2]