汕頭經(jīng)濟特區職工基本醫療保險暫行規定

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第一章總則

第一條為保障城鎮職工的基本醫療，促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展和維護社會(huì )安定，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《汕頭經(jīng)濟特區企業(yè)職工社會(huì )保險條例》及有關(guān)法律法規，結合汕頭經(jīng)濟特區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特區)實(shí)際，制定本規定。

第二條本規定適用于特區范圍內所有企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體和城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織(以下統稱(chēng)用人單位)及其所屬全體職工。

第三條特區基本醫療保障水平和方式與社會(huì )生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應，"基本保障、廣泛覆蓋"的原則。基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合，醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔。

第四條特區職工基本醫療保險實(shí)行屬地管理。在特區范圍內統一制度、統一標準、統一管理、統一使用基金，保障職工的基本醫療。用人單位可采取多種形式建立補充醫療保險。

第五條政府運用法律、經(jīng)濟和行政手段，監督和保證醫療保險基金的征集和醫療保險待遇的給付。

第六條市社會(huì )保險管理部門(mén)主管特區職工醫療保險行政管理工作，負責本規定的實(shí)施。

市社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體承辦基本醫療保險業(yè)務(wù)，負責特區職工醫療保險基金的籌集、管理和給付。

各級財政、勞動(dòng)、稅務(wù)、衛生、醫藥、審計、物價(jià)等部門(mén)和工會(huì )組織，按照各自職責，協(xié)助實(shí)施本規定。

第七條特區醫藥衛生改革應當與基本醫療保險制度改革同步配套進(jìn)行，建立醫患雙方的制約機制和醫療機構的合理補償機制，推進(jìn)區域衛生規劃，提高醫療服務(wù)質(zhì)量和工作效率。

第二章醫療保險基金征集

第八條醫療保險基金由下列項目構成:

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費;

(二)職工繳納的基本醫療保險費;

(三)醫療保險基金的增值收入;

(四)滯納金;

(五)異地轉入的基金;

(六)單位解散、撤銷(xiāo)、破產(chǎn)、拍賣(mài)(出售)時(shí)應繳納的基本醫療保險費;

(七)地方財政撥款;

(八)社會(huì )捐贈;

(九)法律、法規規定的其他收入。

第九條用人單位和職工必須按月足額繳納醫療保險費。醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則征集。用人單位繳納的醫療保險費，按照本單位職工月繳費工資總額的8 %繳納，職工按本人月繳費工資的2%繳納。

已參加失業(yè)保險的職工，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按規定繳納醫療保險費的，可以享受基本醫療保險待遇。原屬用人單位繳納的醫療保險費按特區上年度職工月平均工資的80%從失業(yè)保險基金中劃轉。

第十條職工本人上年度月平均工資收入超過(guò)特區上年度職工月平均工資300%的部分，免征醫療保險費;職工本人上年度月平均工資收入低于特區上年度職工月平均工資的，以及工商登記注冊為私營(yíng)企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟組織的職工(包括業(yè)主和從業(yè)人員)，按特區上年度職工月平均工資計征醫療保險費。

第十一條職工從退休之日起，個(gè)人不再繳納醫療保險費，其醫療費用解決辦法另行規定。

第十二條職工個(gè)人繳納的醫療保險費由用人單位在職工工資中代為扣繳。用人單位和職工應繳納的醫療保險費經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構按月核定后，交由稅務(wù)部門(mén)征收。

第十三條用人單位繳納的醫療保險費按下列規定列支:

(一)機關(guān)和主要由財政撥款的事業(yè)單位，在單位預算資金中列支;其他事業(yè)單位在事業(yè)收入中列支;

(二)社會(huì )團體在社團收入中列支;

(三)企業(yè)在"應付福利費"中列支;

(四)城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織在其收入中列支。

第十四條任何單位和個(gè)人均無(wú)權減免應繳納的醫療保險費。用人單位未按期繳納醫療保險費的，從欠繳的次月起停止其職工享受基本醫療保險待遇，職工發(fā)生的醫療費用由用人單位負責。

第十五條用人單位和職工應當自本規定實(shí)施之日起45日內，向社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理醫療保險手續;新成立的用人單位應在取得營(yíng)業(yè)執照之日起30日內，向社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理醫療保險手續;用人單位變更或終止(撤銷(xiāo))時(shí)，應于當月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理變更、終結醫療保險關(guān)系手續。

第十六條用人單位被兼并時(shí)，兼并方必須承擔職工的醫療保險費;被租賃、承包時(shí)，必須明確醫療保險責任。

用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷(xiāo)或因其他原因終止經(jīng)營(yíng)清產(chǎn)核資時(shí)，應當按有關(guān)法律、法規的規定，先向社會(huì )保險經(jīng)辦機構清償應繳納的醫療保險費。

第十七條建立職工個(gè)人醫療帳戶(hù)。職工個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金來(lái)源:

(一)職工個(gè)人繳納的醫療保險費的全部。

(二)用人單位為職工繳納的醫療保險費的一部分，具體按職工年齡分段，45周歲以下的按本人月繳費工資的1%劃入個(gè)人醫療帳戶(hù);45 周歲以上(含45周歲)的，按本人月繳費工資的1.5%劃入個(gè)人醫療帳戶(hù)。

退休職工個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金，按單位職工月平均繳費工資的2.5%，從統籌醫療基金中劃入。

用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷(xiāo)或因其他原因終止經(jīng)營(yíng)并已預交基本醫療保險費的，其退休職工個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金，按特區上年度職工月平均工資的2.5%從統籌醫療基金中劃入。

第十八條個(gè)人醫療帳戶(hù)主要用于支付職工個(gè)人的門(mén)診醫療費用。個(gè)人醫療帳戶(hù)累計結余額超過(guò)上年度劃入數兩倍的部分，可以用于支付職工住院醫療費用的自付部分。

個(gè)人醫療帳戶(hù)的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫療支出，可以結轉和繼承，但不得提取現金或挪作他用。

第十九條建立統籌醫療基金。用人單位為職工繳納的醫療保險費劃入職工個(gè)人醫療帳戶(hù)以外的部分作為統籌醫療基金。統籌醫療基金主要用于支付起付標準以上最高限額以下、職工按規定個(gè)人負擔一定比例以后的住院費用。

第三章基本醫療保險待遇

第二十條按本規定參加基本醫療保險的職工，從繳費次月起，患病就醫時(shí)，在定點(diǎn)醫療機構和基本醫療范圍之內，可以享受本規定規定的基本醫療保險待遇。

基本醫療保險范圍包括醫療收費標準、醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準、基本用藥目錄、特殊門(mén)診、轉院和異地就醫等，具體管理辦法另行制定。

第二十一條職工患病在門(mén)診就醫的，基本醫療費用從個(gè)人醫療帳戶(hù)支付。個(gè)人醫療帳戶(hù)資金用完后，由職工用現金支付。特殊病種門(mén)診目錄和報銷(xiāo)比例限額另行制定。

第二十二條職工患病住院期間的基本醫療費，由統籌醫療基金和職工個(gè)人共同支付。

按特區上年度職工年平均工資的10%左右設立統籌醫療基金支付職工住院費用的起付標準。起付標準根據不同類(lèi)別的醫療機構確定:一類(lèi)醫療機構為1200元;二類(lèi)醫療機構為800元;三類(lèi)醫療機構為600元。

按特區上年度職工年平均工資的4倍左右設立統籌醫療基金支付職工住院費用的最高支付限額。最高支付限額為3萬(wàn)元。

第二十三條職工每次住院時(shí)，個(gè)人應當自付統籌基金起付標準以下的醫療費用。

第二十四條職工住院的基本醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，在職職工由統籌醫療基金和個(gè)人按醫療費用分段累加計算方式分擔。各醫療費用段個(gè)人自付比例按下列規定執行:

(一)基本醫療費用在起付標準以上至8000元的部分，個(gè)人自付30%;

(二)基本醫療費用在8001元至18000元的部分，個(gè)人自付25%;

(三)基本醫療費用在18001元至30000元的部分，個(gè)人自付20%;

退休職工個(gè)人自付比例為在職職工各醫療費用段個(gè)人自付比例的80%。

第二十五條職工住院的基本醫療費用，超過(guò)最高支付限額以上的部分，通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決，具體辦法另行制定。

第二十六條用人單位和職工按本規定參加醫療保險時(shí)，必須參加養老、失業(yè)、工傷和生育保險(機關(guān)、事業(yè)單位及其職工的養老和失業(yè)保險按省的有關(guān)規定執行)。職工工傷、生育所需醫療費用按原有省、市有關(guān)規定執行，不納入醫療保險待遇范圍。

第二十七條離休人員、老紅軍的醫療保險待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財政補貼。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，按原資金渠道解決，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理，醫療費用支付不足部分，由同級財政補貼。

在參加基本醫療保險的基礎上，國家公務(wù)員可享受醫療補貼待遇;其他用人單位有條件的可參加企業(yè)補充醫療保險，具體辦法另行制定。

第四章醫療保險管理

第二十八條基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店管理。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當會(huì )同衛生、醫藥等行政管理部門(mén)根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂有關(guān)基本醫療保險服務(wù)范圍、項目、費用結算辦法等協(xié)議(合同)，明確各方的權利和義務(wù)。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店管理辦法另行制定。

第二十九條市衛生行政部門(mén)應當會(huì )同有關(guān)部門(mén)對醫療機構的醫療費用實(shí)行總量控制，合理調整醫療機構的收入結構，規范醫療服務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫療總收入的比重，合理控制醫療費用的增長(cháng)幅度，實(shí)行醫藥分開(kāi)核算，分別管理。

第三十條職工患病時(shí)，憑個(gè)人醫療帳戶(hù)IC卡在定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購藥。

第三十一條職工患病在門(mén)診就醫購藥，符合基本醫療范圍的醫療費用，憑IC卡結算。職工患病住院的，出院時(shí)按本規定第二十三條、第二十四條的規定，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構和患者分別與醫療機構辦理結算。

第三十二條定點(diǎn)醫療機構及其醫務(wù)人員應當嚴格按照基本醫療范圍提供醫療服務(wù)，遵守診療技術(shù)規范和各項規章制度，合理診療、用藥，并嚴格執行國家、省、市物價(jià)行政等部門(mén)制定的醫療服務(wù)項目的收費標準。如需提供超過(guò)基本醫療范圍的醫療服務(wù)及用藥，所需費用不得在個(gè)人醫療帳戶(hù)和社會(huì )統籌基金中支付，醫務(wù)人員應當向病人說(shuō)明并征得同意。屬轉院診治的，應當嚴格按規定程序辦理審批手續。

第三十三條市社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的住院費用實(shí)行定額結算，具體辦法另行制定。

第五章醫療保險基金管理與監督

第三十四條特區醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)和財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應按時(shí)向財政部門(mén)報送醫療保險基金財務(wù)報表。

第三十五條市社會(huì )保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費，由社會(huì )保險管理部門(mén)審核報財政部門(mén)審批后，列入財政預算撥款。

第三十六條特區設立社會(huì )醫療保險監督組織，由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家組成，負責對特區醫療保險基金收支、管理和醫療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立和健全醫療保險基金財務(wù)、統計、內部審計等制度，定期向醫療保險監督組織報告。

審計部門(mén)依法對社會(huì )保險經(jīng)辦機構醫療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

第三十七條市社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權核查用人單位職工名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會(huì )計帳冊等有關(guān)資料;有權檢查定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店在醫療服務(wù)過(guò)程中執行醫療保險制度的情況;有權核查醫療處方、診療報告單、費用收據、病案等與醫療保險有關(guān)的原始資料，并定期會(huì )同有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核檢查。

用人單位應當將繳納基本醫療保險費的情況逐月向職工公布，接受職工監督。

第三十八條用人單位和職工有權向社會(huì )保險經(jīng)辦機構查詢(xún)基本醫療保險費的繳納及個(gè)人醫療帳戶(hù)資金收支情況。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當提供相應的服務(wù)。

第三十九條市社會(huì )保險管理部門(mén)可根據特區社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和職工基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個(gè)人醫療帳戶(hù)劃入比例和基本醫療保險待遇標準等擬定調整方案，報市人民政府批準后執行。

第六章法律責任

第四十條用人單位和職工違反本規定，不參加醫療保險的，由社會(huì )保險管理部門(mén)通知其限期參加。逾期拒不參加的，對其法定代表人處1000元以上5000元以下罰款。

第四十一條用人單位違反本規定，瞞報職工人數或醫療保險繳費工資基數的，由社會(huì )保險管理部門(mén)追回應繳的醫療保險費，并對直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款;情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第四十二條違反本規定，有下列行為之一的單位和個(gè)人，由社會(huì )保險管理部門(mén)追繳其全部違法所得，并處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款;構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任:

(一)將本人的IC卡轉借他人就醫和購藥的;

(二)用他人的IC卡冒名就醫和購藥的;

(三)偽造、涂改處方、費用單據等憑證的;

(四)虛報冒領(lǐng)、截留挪用醫療費用的。

第四十三條承辦醫療保險的醫療機構及其工作人員有下列行為之一，由社會(huì )保險管理部門(mén)追繳其違法所得，給予警告，對個(gè)人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分;對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

(一)將非參保對象的醫療費用列入醫療保險支付范圍的;

(二)將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險支付范圍的。

(三)不按規定結算醫療保險費用的。

第四十四條承辦醫療保險的定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì )保險、物價(jià)等管理部門(mén)依照各自的管理權限，分別予以追繳違法所得，給予警告，對個(gè)人處以500元以上1000元以下的罰款，責成所在單位給予行政處分;對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，情節嚴重的，取消醫療保險服務(wù)資格:

(一)不嚴格按處方劑量配藥的;

(二)將處方用藥換成醫療保險基本用藥目錄以外的藥品或其他物品的;

(三)不執行規定的藥品零售價(jià)及批零差價(jià)的。

第四十五條當事人對社會(huì )保險管理部門(mén)的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議，對行政復議決定不服的，可以依法向人民法院提起訴訟。

第四十六條社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員違反本規定，挪用醫療保險基金，隨意拖欠、減少或增加醫療保險待遇費用的，由社會(huì )保險管理部門(mén)責令其改正，對主管人員或直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。