辦法信息

青島市人民政府令

(第235號)

《青島市社會(huì )醫療保險辦法》已經(jīng)2014年9月2日市十五屆人民政府第52次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予公布，自2015年1月1日起施行。[3]

市長(cháng) 張新起

2014年9月17日

辦法內容

第一章 總則

第一條 為了規范社會(huì )醫療保險關(guān)系，保障參保人享受社會(huì )醫療保險待遇的合法權益，促進(jìn)社會(huì )醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等有關(guān)法律法規，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內社會(huì )醫療保險的參保、待遇、服務(wù)及其監督管理，適用本辦法。

第三條 本市建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及參保人基本醫療需求相適應、資金來(lái)源多渠道、待遇水平多層次、城鄉一體、可持續的社會(huì )醫療保險制度。

本市社會(huì )醫療保險分為職工社會(huì )醫療保險和居民社會(huì )醫療保險。居民社會(huì )醫療保險按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。

第四條 本市社會(huì )醫療保險包括基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等制度，并與社會(huì )醫療救助、職工醫療互助、補充醫療保險等制度相銜接，滿(mǎn)足參保人多層次的醫療保障需求。

第五條 市、區(市)人民政府將社會(huì )醫療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，加大對社會(huì )醫療保險事業(yè)的投入，統籌協(xié)調醫療、醫藥、醫保制度改革，逐步提高參保人的社會(huì )醫療保障水平。

各區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)應當組織做好本轄區內居民參保、政策宣傳等工作。

第六條 人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)負責社會(huì )醫療保險的行政管理工作。社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責社會(huì )醫療保險基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。

發(fā)展改革、財政、衛生計生、物價(jià)、食品藥品監管、民政、公安、審計、教育、電子政務(wù)、工會(huì )、殘聯(lián)、慈善總會(huì )等有關(guān)單位，應當按照各自職責協(xié)同做好社會(huì )醫療保險相關(guān)工作。[3]

第二章 參保與繳費

第七條 本市行政區域內的機關(guān)、社會(huì )團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下稱(chēng)用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應當按照規定參加職工社會(huì )醫療保險。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下稱(chēng)靈活就業(yè)人員)，可以按照本市規定參加職工社會(huì )醫療保險。

第八條 下列人員參加居民社會(huì )醫療保險:

(一)具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機構在冊?xún)和约捌渌哂斜臼袘?hù)籍未滿(mǎn)十八周歲的少年兒童(以下稱(chēng)少年兒童)。其中非本市戶(hù)籍的學(xué)前教育機構在冊?xún)和瘏⒓泳用裆鐣?huì )醫療保險，需其父母一方正在參加本市社會(huì )保險并滿(mǎn)一年以上;

(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下稱(chēng)大學(xué)生);

(三)其他具有本市戶(hù)籍且不屬于職工社會(huì )醫療保險參保范圍的成年居民(以下稱(chēng)成年居民)。

第九條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納:

(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數，按照9%的比例繳納;

(二)在職職工以本人工資為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按照個(gè)人繳費基數的11%繳納。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫療保險費，從失業(yè)保險基金中支付。

第十條 居民社會(huì )醫療保險費(含基本醫療保險費和大病醫療保險費)由個(gè)人按年度繳納，財政予以補貼。

2015年個(gè)人繳費標準:少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個(gè)繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶(hù)為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。

2015年財政補貼標準:一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補貼440元。

享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農村五保供養對象的個(gè)人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費部分，由財政補貼50%。

第十一條 居民社會(huì )醫療保險籌資標準應當參考城鄉居民人均可支配收入增長(cháng)情況和基金收支情況，由市人民政府適時(shí)調整，逐步統一繳費檔次。

具備條件的區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)、城鄉集體經(jīng)濟組織可以對居民個(gè)人繳費給予資金扶持。

第十二條 居民社會(huì )醫療保險費可以按照以下方式繳納:

(一)成年居民和未入學(xué)(含學(xué)前教育機構)的少年兒童，由區(市)人民政府統一組織，由其戶(hù)籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮人民政府)和居(村)民委員會(huì )負責代收;

(二)大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機構)的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機構負責代收。

各區(市)人民政府可以結合本地實(shí)際，確定代收方式。

第十三條 居民個(gè)人繳納的社會(huì )醫療保險費按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會(huì )醫療保險集中繳費期。[3]

第三章 社會(huì )醫療保險基金

第十四條 社會(huì )醫療保險基金由基本醫療保險基金、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金組成，實(shí)行市級統籌、分級管理。來(lái)源包括:

(一)用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì )醫療保險費;

(二)各級財政補貼資金;

(三)社會(huì )捐贈的資金;

(四)利息收入;

(五)其他合法收入。

基本醫療保險基金、大病醫療保險資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫療救助資金統一建賬、統一核算。

第十五條 職工基本醫療保險基金建立統籌基金與個(gè)人賬戶(hù);居民社會(huì )醫療保險基金只建立統籌基金，不設立個(gè)人賬戶(hù)。

第十六條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費暫按以下規定按月計入個(gè)人賬戶(hù):

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數的2%計入;

(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數的2.2%計入;

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數的3%計入;

(四)退休(職)人員按照本人月養老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。

靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間個(gè)人賬戶(hù)的計入標準按照前款第(一)、(二)、(三)項執行。

個(gè)人賬戶(hù)計入標準，由市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)按照個(gè)人賬戶(hù)計入總量不超過(guò)當年職工基本醫療保險費籌集總量30%的原則測算確定，報市人民政府批準后適時(shí)調整。

第十七條 個(gè)人賬戶(hù)用于支付在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店(以下稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構)發(fā)生的符合規定的費用。

個(gè)人賬戶(hù)歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規定繼承。參保人離開(kāi)本市，可以將個(gè)人賬戶(hù)余額轉入新的社保關(guān)系所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構;無(wú)法轉移的，可以將個(gè)人賬戶(hù)余額一次性支付給本人。

第十八條 大病醫療保險資金來(lái)源:

(一)職工大病醫療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過(guò)職工個(gè)人月繳費基數總額0.2%的標準，按月從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉;另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人個(gè)人賬戶(hù)中代扣;

(二)居民大病醫療保險資金，按照不超過(guò)當年居民社會(huì )醫療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會(huì )醫療保險基金中劃轉。[3]

第十九條 大病醫療救助資金來(lái)源:

(一)財政投入。每年預算安排一定資金，由市、區(市)兩級財政按照1∶1比例分擔;

(二)社會(huì )捐助和各種形式的贊助。

大病醫療救助資金堅持以收定支的原則。

第二十條 社會(huì )醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第二十一條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責社會(huì )醫療保險預決算草案編制、社會(huì )醫療保險基金籌集和醫療費用結算給付、社會(huì )醫療保險基金會(huì )計核算和個(gè)人賬戶(hù)記錄、管理等工作。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強社會(huì )醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源社會(huì )保障等行政主管部門(mén)的監督檢查。

第二十二條 人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)負責對社會(huì )醫療保險基金的收支、管理和運營(yíng)情況進(jìn)行監督檢查，審核社會(huì )保險經(jīng)辦機構編制的社會(huì )醫療保險基金預決算草案。

財政行政主管部門(mén)負責對社會(huì )醫療保險有關(guān)財務(wù)會(huì )計管理進(jìn)行監督檢查，負責社會(huì )醫療保險基金的財政監督和基金預決算草案的審核。

審計行政主管部門(mén)依法對社會(huì )醫療保險基金收入、支出和結余的情況進(jìn)行審計監督。

第二十三條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當每年定期向社會(huì )公布參加社會(huì )醫療保險情況以及社會(huì )醫療保險基金收入、支出、結余和收益情況。

第二十四條 社會(huì )醫療保險基金收不抵支時(shí)，由市、區(市)財政給予補貼。[3]

第四章 社會(huì )醫療保險待遇

第二十五條 社會(huì )醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助)待遇。

一個(gè)年度內，職工和居民社會(huì )醫療保險參保人在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬(wàn)元和18萬(wàn)元;大病醫療保險資金最高支付限額為60萬(wàn)元;大額救助最高支付限額為10萬(wàn)元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。

第二十六條 基本醫療保險統籌基金支付范圍(以下稱(chēng)統籌支付范圍)，應當符合國家和省、市關(guān)于基本醫療保險用藥范圍、醫療服務(wù)項目范圍、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的規定及社會(huì )醫療保險法律、法規的有關(guān)規定。

市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)會(huì )同衛生計生、財政、物價(jià)等行政主管部門(mén)，可以對基本醫療保險用藥范圍、醫療服務(wù)項目范圍、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準適時(shí)調整。

第二十七條 基本醫療保險統籌基金支付的住院和門(mén)診大病醫療費用設立起付標準。一、二、三級定點(diǎn)醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區定點(diǎn)醫療機構起付標準按照一級定點(diǎn)醫療機構執行。

參保人住院治療，在一個(gè)年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，起付標準統一按照100元執行。

參保人門(mén)診大病治療，在一個(gè)年度內負擔一個(gè)起付標準。

尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門(mén)診大病參保人個(gè)人負擔的起付標準可以適當減免。

第二十八條 參保人在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的統籌支付范圍內醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付:

(一)職工社會(huì )醫療保險參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構住院，年度累計在4萬(wàn)元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬(wàn)元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為95%，退休(職)后統一支付比例為97%;

(二)居民社會(huì )醫療保險參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。[3]

參加職工社會(huì )醫療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會(huì )醫療保險參保人，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。

第二十九條 建立門(mén)診大病保障制度，設立限額和非限額管理病種，實(shí)行病種準入、定點(diǎn)醫療。一個(gè)年度內，參保人在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的統籌支付范圍內門(mén)診大病醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付:

(一)職工社會(huì )醫療保險參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構支付比例分別為90%、88%、86%，超過(guò)病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區定點(diǎn)醫療機構支付比例為92%，超過(guò)病種限額標準以上的部分支付比例為70%;

(二)居民社會(huì )醫療保險參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區定點(diǎn)醫療機構，支付比例按照一級定點(diǎn)醫療機構執行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區定點(diǎn)醫療機構使用基本藥物發(fā)生的醫療費用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過(guò)病種限額標準以上的部分不予支付。

第三十條 建立門(mén)診統籌保障制度，實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保人在社區定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合門(mén)診統籌支付范圍的普通門(mén)診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付:

(一)職工社會(huì )醫療保險參保人，支付比例為60%，一個(gè)年度內最高支付1120元;

(二)居民社會(huì )醫療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個(gè)年度內最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個(gè)年度內最高支付300元;大學(xué)生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。

職工和居民社會(huì )醫療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫療費用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第三十一條 鼓勵社區定點(diǎn)醫療機構為參保人提供健康與慢性病管理服務(wù)，提高參保人健康保障水平。具體辦法由市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)會(huì )同衛生計生、財政等行政主管部門(mén)制定，報市人民政府批準后實(shí)施。

第三十二條 建立意外傷害醫療保障制度。[1] 參保人因意外傷害在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，由社會(huì )醫療保險基金按照規定支付。具體辦法由市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)會(huì )同財政、衛生計生、公安、民政等有關(guān)行政主管部門(mén)制定，報市人民政府批準后實(shí)施。[2]

第三十三條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療、門(mén)診大病醫療、意外傷害門(mén)診醫療的費用，基本醫療保險基金在本辦法支付比例的基礎上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

第三十四條 建立長(cháng)期護理保險制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(cháng)期護理的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照規定評估后，根據參保人的失能狀況和護理方式確定長(cháng)期護理保險待遇標準。長(cháng)期護理保險資金來(lái)源:

(一)職工長(cháng)期護理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過(guò)基本醫療保險歷年結余基金的20%一次性劃轉;另一部分每月按照個(gè)人賬戶(hù)月計入基數總額05%的標準，從職工基本醫療保險基金中劃轉;

(二)居民長(cháng)期護理保險資金，按照不超過(guò)當年居民社會(huì )醫療保險費籌資總額的10%，從居民社會(huì )醫療保險基金中劃轉。

第三十五條 參保人在境內異地轉診、異地急診住院以及長(cháng)期在異地居住、工作的，經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構核準后，在異地定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，由社會(huì )醫療保險基金按照規定支付。

第三十六條 參保人在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付后，個(gè)人負擔的下列費用納入大病醫療保險資金支付范圍:

(一)符合統籌支付范圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用;

(二)符合統籌支付范圍、個(gè)人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用;[3]

(三)乙類(lèi)藥品、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施納入統籌支付范圍前個(gè)人按照自負比例負擔的醫療費用。

第三十七條 參保人個(gè)人負擔的、符合本辦法第三十六條規定范圍的醫療費用，由大病醫療保險資金按照以下標準支付:

(一)本辦法第三十六條第(一)項醫療費用，職工社會(huì )醫療保險參保人支付比例為 90%;居民社會(huì )醫療保險參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個(gè)年度內最高支付40萬(wàn)元;

(二)本辦法第三十六條第(二)、(三)項醫療費用，在一個(gè)年度內累計超過(guò)大病醫療保險起付標準以上的部分，職工社會(huì )醫療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為60%;二檔繳費的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工社會(huì )醫療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%;二檔繳費的成年居民支付比例為60%。一個(gè)年度內最高支付20萬(wàn)元。

大病醫療保險起付標準由市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)參考上年度本市城鄉居民人均可支配收入，按照大病醫療保險資金以收定支的原則測算確定。

第三十八條 參保人在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的下列住院、門(mén)診大病醫療費用納入大病醫療救助資金支付范圍:

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫療費用;

(二)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄外治療必需的醫療費用;

(三)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫療費用。

第三十九條 參保人個(gè)人負擔的、符合本辦法第三十八條規定范圍的醫療費用，由大病醫療救助資金按照以下標準支付:

(一)本辦法第三十八條第(一)項醫療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;

(二)本辦法第三十八條第(二)、(三)項醫療費用以及第(一)項個(gè)人按照比例負擔的醫療費用納入大額救助。大額救助起付標準為5萬(wàn)元，一個(gè)年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個(gè)年度內大額救助最高支付10萬(wàn)元。

符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎上，按規定享受特殊醫療救助。

建立大病醫療救助待遇調整機制，優(yōu)先保障困難人員的大病醫療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會(huì )保障、民政行政主管部門(mén)會(huì )同財政等行政主管部門(mén)制定，報市人民政府批準后實(shí)施。[3]

第五章 社會(huì )醫療保險待遇管理

第四十條 符合參加職工社會(huì )醫療保險條件的人員，應當在三個(gè)月內及時(shí)辦理參保繳費。連續繳費不滿(mǎn)六個(gè)月(以下稱(chēng)等待期)的，只享受基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)待遇;連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后，按照規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。

在本市連續參加居民社會(huì )醫療保險的參保人參加職工社會(huì )醫療保險后，在連續繳費六個(gè)月內，享受基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)待遇和原居民社會(huì )醫療保險待遇;連續繳費滿(mǎn)六個(gè)月后，按照規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。

畢業(yè)當年度參加職工社會(huì )醫療保險的各類(lèi)學(xué)校全日制應屆畢業(yè)生、轉業(yè)或者復員一年內參加職工社會(huì )醫療保險的軍轉干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規定的人員，從繳費次月起按照規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。

第四十一條 參保人參加本市職工社會(huì )醫療保險應當連續繳費。職工社會(huì )醫療保險參保人中斷繳費三個(gè)月及以?xún)鹊模梢匝a繳中斷期間的社會(huì )醫療保險費。補繳后，計算連續繳費時(shí)間，并按照本辦法第四十條規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。

職工社會(huì )醫療保險參保人中斷繳費超過(guò)三個(gè)月以上，以及未按照規定在三個(gè)月內及時(shí)參保繳費的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保時(shí)，用人單位和個(gè)人可以按照規定補繳中斷參保期間的社會(huì )醫療保險費，補繳后補記個(gè)人賬戶(hù)，累計繳費年限;從繳費當月起重新計算連續繳費時(shí)間，并按照本辦法第四十條規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。中斷期間和等待期內發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔。

第四十二條 職工社會(huì )醫療保險參保人累計繳費年限男滿(mǎn)二十五年、女滿(mǎn)二十年的，退休(職)后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工社會(huì )醫療保險待遇。

符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時(shí)，達不到前款規定最低繳費年限的，可以按照規定一次性補繳差額年限的基本醫療保險費，并從辦理補繳次月起享受職工社會(huì )醫療保險待遇。繳費年限不滿(mǎn)，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不享受職工社會(huì )醫療保險待遇，符合條件的可以參加本市居民社會(huì )醫療保險。

第四十三條 參加居民社會(huì )醫療保險并按照規定在集中繳費期繳費的，社會(huì )醫療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。[3]

新入學(xué)的大學(xué)生按照規定及時(shí)參保繳費的，自入學(xué)報到之日起享受居民社會(huì )醫療保險待遇;嬰兒在出生六個(gè)月內參加居民社會(huì )醫療保險的，自出生之日起享受居民社會(huì )醫療保險待遇;其他新符合參保條件的居民應當在三個(gè)月內繳納居民社會(huì )醫療保險費，從繳費次月起按照規定享受居民社會(huì )醫療保險待遇。

符合參保條件未及時(shí)參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內辦理參保。參保時(shí)，應當補繳歷年應由個(gè)人繳納的居民社會(huì )醫療保險費，并自繳費次月起按照規定享受居民社會(huì )醫療保險待遇，補繳期間不享受居民社會(huì )醫療保險待遇。

第四十四條 參保人員不得同時(shí)享受本市職工社會(huì )醫療保險待遇和居民社會(huì )醫療保險待遇，也不得同時(shí)享受本統籌地區和其他統籌地區的社會(huì )醫療保險待遇。

第六章 社會(huì )醫療保險服務(wù)管理與監督檢查

第四十五條 本市對社會(huì )醫療保險醫藥服務(wù)機構實(shí)行定點(diǎn)管理。人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)按照市場(chǎng)競爭、公開(kāi)公平、方便就醫的原則確定定點(diǎn)醫藥機構，并建立健全退出機制。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議，規范其服務(wù)行為，并實(shí)施日常監督與考核，對定點(diǎn)醫藥機構違反有關(guān)管理規定發(fā)生的醫療費用不予支付。

市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)應當會(huì )同衛生計生、食品藥品監管等行政主管部門(mén)制定社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫藥機構管理辦法，并向社會(huì )公布定點(diǎn)醫藥機構具體審查條件和規程。

第四十六條 定點(diǎn)醫藥機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，明確醫療保險工作機構，確定醫療保險專(zhuān)(兼)職工作人員，做好本單位醫療保險管理和服務(wù)工作。

定點(diǎn)醫藥機構應當根據社會(huì )醫療保險聯(lián)網(wǎng)結算和實(shí)時(shí)監控的要求，配備必要的信息管理系統，遵守社會(huì )醫療保險信息技術(shù)規范和信息安全相關(guān)規定，及時(shí)上傳社會(huì )醫療保險結算費用等相關(guān)信息。

第四十七條 市衛生計生行政主管部門(mén)應當會(huì )同人力資源社會(huì )保障、財政、物價(jià)等行政主管部門(mén)制定分級診療辦法，實(shí)行基層首診、分級診療、雙向轉診。

第四十八條 參保人按照規定享有各項社會(huì )醫療保險待遇，有權查詢(xún)個(gè)人參保信息、待遇記錄，對定點(diǎn)醫療機構提供的醫療服務(wù)享有知情權，對超出基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

參保人應當遵守社會(huì )醫療保險有關(guān)規定，按照規定及時(shí)足額繳納個(gè)人社會(huì )醫療保險費，就醫購藥時(shí)如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)信息，并支付個(gè)人應當負擔的醫療費用。

第四十九條 參保人在本市定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥、付費，實(shí)行社會(huì )保障卡"一卡通"和即時(shí)結算。社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構按月結算。[3]

社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構醫療費用的結算，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以社會(huì )醫療保險年度基金預算為基礎，實(shí)行總額控制下的按人頭付費、病種付費、項目付費等多種方式相結合的復合式結算辦法，并與醫療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，建立"結余獎勵、超支分擔"的激勵約束機制。具體辦法由市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)會(huì )同財政、衛生計生、物價(jià)等行政主管部門(mén)制定。

第五十條 按照公開(kāi)、公正、競爭、擇優(yōu)的原則，建立社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構、藥品及醫用材料供應商的談判機制，控制醫藥費用不合理增長(cháng)，優(yōu)化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負擔，促進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構健康發(fā)展。

特藥特材的談判和招標工作，由市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)會(huì )同財政行政主管部門(mén)負責組織，市社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體實(shí)施。

第五十一條 單位和個(gè)人不得有下列行為:

(一)偽造戶(hù)籍、學(xué)籍、勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人資料參加社會(huì )醫療保險;

(二)冒用、偽造他人的社會(huì )保障卡(證)在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥;

(三)偽造、變造票據或者有關(guān)證明材料騙取社會(huì )醫療保險待遇;

(四)將個(gè)人社會(huì )保障卡(證)出借給他人使用，或者將本人的社會(huì )醫療保險待遇轉讓他人享受;

(五)變賣(mài)由社會(huì )醫療保險基金結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙取社會(huì )醫療保險基金支出;

(六)使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或者套取個(gè)人賬戶(hù)現金;

(七)其他違反社會(huì )醫療保險管理規定的行為。

第五十二條 定點(diǎn)醫藥機構應當嚴格執行社會(huì )醫療保險管理規定和醫療服務(wù)協(xié)議，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統籌支付范圍外費用占醫療總費用的比例。

定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員不得有下列行為:

(一)無(wú)正當理由拒絕為參保人提供醫療服務(wù);

(二)未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統籌支付范圍外藥品，或者提供統籌支付范圍外醫療服務(wù)項目和服務(wù)設施;

(三)將應當由社會(huì )醫療保險基金支付的費用轉由參保人個(gè)人負擔;

(四)使用參保人個(gè)人賬戶(hù)資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或者套取個(gè)人賬戶(hù)現金;

(五)無(wú)正當理由拒絕實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算，不為參保人提供結算單據;

(六)采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會(huì )醫療保險基金;

(七)將非參保人的醫療費用納入社會(huì )醫療保險基金支付范圍，或者通過(guò)串換藥品、醫療服務(wù)項目等手段將非社會(huì )醫療保險基金支付范圍的醫療費用納入社會(huì )醫療保險基金支付;

(八)擅自將社會(huì )醫療保險結算信息系統提供給非定點(diǎn)醫藥機構使用，或者將社會(huì )醫療保險業(yè)務(wù)交由無(wú)相關(guān)社會(huì )醫療保險資質(zhì)的機構、人員辦理;

(九)超出本機構定點(diǎn)服務(wù)范圍提供醫療保險服務(wù)，騙取社會(huì )醫療保險基金;

(十)偽造、變造醫療文書(shū)、財務(wù)賬目、藥品(醫用材料)購銷(xiāo)憑證等材料騙取社會(huì )醫療保險基金;

(十一)違反疾病診療常規、技術(shù)操作規程等，為參保人提供過(guò)度或者無(wú)關(guān)的檢查、治療，造成醫療資源浪費和社會(huì )醫療保險基金損失;

(十二)違反藥品或者醫療服務(wù)收費價(jià)格管理規定，擅自提高收費標準，騙取社會(huì )醫療保險基金;

(十三)其他違反社會(huì )醫療保險管理規定的行為。

第五十三條 人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫藥機構執行社會(huì )醫療保險管理規定和履行社會(huì )醫療保險服務(wù)協(xié)議情況，按年度進(jìn)行信用等級考核評定，并根據評定結果對定點(diǎn)醫藥機構及相關(guān)工作人員予以獎懲。

衛生計生行政主管部門(mén)對醫療機構的業(yè)務(wù)考核結果，納入社會(huì )醫療保險信用等級考核評定。

第五十四條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立社會(huì )醫療保險服務(wù)醫師、服務(wù)藥師等醫務(wù)工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，并加強監督檢查。

第五十五條 人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當加強對定點(diǎn)醫藥機構遵守社會(huì )醫療保險法律、法規和規章等情況的監督檢查，并有權調閱定點(diǎn)醫藥機構的醫療文書(shū)、會(huì )計核算資料及藥品進(jìn)銷(xiāo)存憑據等有關(guān)材料。定點(diǎn)醫藥機構、參保人及其他相關(guān)單位、人員應當如實(shí)提供，不得偽造、變造或者隱匿。

人力資源社會(huì )保障、衛生計生、物價(jià)、食品藥品監管等行政主管部門(mén)應當按照各自職責加強對定點(diǎn)醫藥機構的考核監督，并定期公布定點(diǎn)醫藥機構醫療費用等相關(guān)情況，接受社會(huì )監督。

第五十六條 人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構對不屬于本部門(mén)、本機構職責范圍的執法事項，應當移交衛生計生、食品藥品監管、物價(jià)、稅務(wù)及公安等行政主管部門(mén)。相關(guān)部門(mén)應當及時(shí)處理，不得推諉。[3]

第五十七條 人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)應當向社會(huì )公布統一的社會(huì )醫療保險監督電話(huà)和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時(shí)處理。

屬于實(shí)名舉報或者投訴的，人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)應當自收到舉報或者投訴之日起三十日內將處理情況書(shū)面答復舉報人或者投訴人。

舉報內容核實(shí)后，人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)對實(shí)名舉報人予以獎勵。獎勵辦法由市人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)會(huì )同財政行政主管部門(mén)制定，報市人民政府批準后實(shí)施。

人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)應當對舉報人信息予以保密。

第五十八條 運用商業(yè)保險機制，創(chuàng )新社會(huì )醫療保險公共服務(wù)。在確保基金和信息安全的前提下，探索推進(jìn)具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與社會(huì )醫療保險經(jīng)辦服務(wù)，提高醫療保險監管和經(jīng)辦服務(wù)水平。

第七章 法律責任

第五十九條 有本辦法第五十一條行為之一，騙取社會(huì )保險待遇的，由人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十條 定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(一)、(二)、(三)、(五)項行為之一的，由人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)對定點(diǎn)醫藥機構處一千元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上一千元以下罰款;由社會(huì )保險經(jīng)辦機構視情節輕重，對定點(diǎn)醫藥機構暫停醫療保險業(yè)務(wù)或者解除醫療服務(wù)協(xié)議，對直接負責的醫療保險服務(wù)醫師、服務(wù)藥師等醫務(wù)工作人員暫停三個(gè)月至六個(gè)月的社會(huì )醫療保險服務(wù)。

定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(二)、(三)項行為之一，給參保人造成經(jīng)濟損失的，相關(guān)費用由定點(diǎn)醫藥機構承擔。

第六十一條 定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(四)、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)、(十二)、(十三)項行為之一，由人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )醫療保險基金，并對定點(diǎn)醫藥機構處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五百元以上一千元以下罰款。社會(huì )保險經(jīng)辦機構視情節輕重，對定點(diǎn)醫藥機構暫停醫療保險業(yè)務(wù)或者解除醫療服務(wù)協(xié)議，對直接負責的醫療保險服務(wù)醫師、服務(wù)藥師等醫務(wù)工作人員暫停六個(gè)月至一年的社會(huì )醫療保險服務(wù)。情節嚴重的，由人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)取消定點(diǎn)醫藥機構資格，兩年內不得重新定點(diǎn)。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十二條 人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )醫療保險費代收機構及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;造成社會(huì )醫療保險基金損失的，責令追繳應當繳納的社會(huì )醫療保險費，追回已支付的社會(huì )醫療保險基金;給用人單位、定點(diǎn)醫藥機構、參保人造成損失的，依法承擔賠償責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)違反社會(huì )保險基金管理規定，造成社會(huì )醫療保險基金損失的;

(二)違反規定審批社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫藥機構資格的;

(三)未按照規定代收或者拒收參保人繳納社會(huì )醫療保險費的;

(四)違反規定核定或者支付社會(huì )醫療保險待遇的;

(五)泄露用人單位或者個(gè)人社會(huì )醫療保險信息的;

(六)其他違反社會(huì )醫療保險法律法規的行為。[3]

第八章 附則

第六十三條 鼓勵有條件的區(市)、用人單位和個(gè)人在參加社會(huì )醫療保險基礎上，建立補充醫療保險或者參加由社會(huì )保險經(jīng)辦機構談判團購的補充醫療保險。職工社會(huì )醫療保險參保人可以使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付補充醫療保險費。

第六十四條 本辦法所稱(chēng)年度為每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱(chēng)特藥特材，是指基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著(zhù)、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料。

本辦法所稱(chēng)社區定點(diǎn)醫療機構，是指經(jīng)人力資源社會(huì )保障行政主管部門(mén)審定,與社會(huì )保險經(jīng)辦機構簽訂社區醫療服務(wù)協(xié)議，為社會(huì )醫療保險參保人提供門(mén)診統籌、門(mén)診大病等醫療服務(wù)的街道(鎮)衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)等基層醫療機構。

第六十五條 本辦法自2015年1月1日起施行。《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》(青島市人民政府令第176號)、《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(青島市人民政府令第191號)、《青島市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛生局等部門(mén)〈關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)〉的通知》(青政辦發(fā)〔2003〕16號)同時(shí)廢止。[3]