青島市城鎮職工基本醫療保險規定

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第一章總則

第一條為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規定參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險)。

城鎮個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮農工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫療保險辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行規定。

第三條基本醫療保險費實(shí)行市級統籌,分步實(shí)施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽(yáng)區的基本醫療保險費按本規定納入市級統籌;即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責籌集和管理，適時(shí)納入全市統籌。

第四條建立以基本醫療保險為基礎，與大額醫療補助、單位補充醫療保險和社會(huì )醫療救助相結合的多層次醫療保障體系。

第五條建立基本醫療保險制度應當堅持以下原則:

(一)基本醫療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;

(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔;

(四)基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合;

(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

第六條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本市基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價(jià)、審計、食品藥品監督等有關(guān)部門(mén)，應當按照各自的職責做好基本醫療保險的有關(guān)工作。

第二章基本醫療保險基金征繳

第七條用人單位應當按照規定向社會(huì )保險經(jīng)辦機構如實(shí)申報并繳納基本醫療保險費。

第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費基數，2005年駐市南區、市北區、四方區、李滄區用人單位按照8%，駐嶗山區、黃島區、城陽(yáng)區用人單位按照7%;2006年駐七區用人單位統一按照8%;2007年起駐七區用人單位統一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費。

第九條用人單位繳納的基本醫療保險費，企業(yè)從職工福利費和勞動(dòng)保險費中列支，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位從社會(huì )保障費中列支。

職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費不計征個(gè)人所得稅。

第十條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應當優(yōu)先清償欠繳的基本醫療保險費。

第十一條新建單位應當在取得營(yíng)業(yè)執照或者獲準成立后的30日內，持營(yíng)業(yè)執照或者登記證書(shū)等有關(guān)證照，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險參保手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當按照規定辦理變更或注銷(xiāo)登記手續。

第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫療保險社會(huì )統籌金部分的3-5%補助基本醫療保險基金。

第三章個(gè)人帳戶(hù)和社會(huì )統籌基金

第十三條用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構分別建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù))和社會(huì )統籌基金。

個(gè)人帳戶(hù)包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分。個(gè)人帳戶(hù)暫按照下列規定計入:

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入;

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入;

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入;

(四)退休人員按照本人養老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入;70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

個(gè)人帳戶(hù)計入標準，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照全部參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個(gè)人帳戶(hù)部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時(shí)調整。

單位繳納的基本醫療保險費，在扣除計入個(gè)人帳戶(hù)部分后，全部劃入社會(huì )統籌基金。

第十四條個(gè)人帳戶(hù)用于支付本人在定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診醫療費、住院醫療費中的個(gè)人自負部分以及定點(diǎn)藥店購藥的費用。社會(huì )統籌基金主要用于支付住院醫療費及經(jīng)批準納入社會(huì )統籌基金支付范圍的特殊疾病門(mén)診大額醫療費。

第十五條個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規定用于醫療消費。

計入個(gè)人帳戶(hù)的資金，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按月劃入。

參保人死亡，個(gè)人帳戶(hù)仍有余額的可以按照規定繼承。

第十六條參保人在本市內跨區(市)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)隨同轉移。參保人離開(kāi)本市時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)余額轉入新的勞動(dòng)關(guān)系所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構;無(wú)法轉移的，可以將個(gè)人帳戶(hù)余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規定執行，即:當年籌集的部分，按照活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按照3個(gè)月期整存整取存款利率計息;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并且按照規定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。未按照規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十九條實(shí)行基本醫療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年的，退休(職)后個(gè)人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

基本醫療保險制度實(shí)施以前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限;基本醫療保險制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫療保險費的時(shí)間計算繳費年限。基本醫療保險制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時(shí)，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個(gè)人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳;其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時(shí)上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。繳費年限不滿(mǎn)，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關(guān)系。

第二十條社會(huì )統籌基金支付的醫療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統籌基金支付前先由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自負的醫療費用額度。一、二、三級醫療機構的起付標準，分別為500元、670元、840元。

在一個(gè)醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

特殊疾病門(mén)診醫療費實(shí)行限額或者定額管理，在一個(gè)醫療年度內單獨設立一次起付標準。

參保人員在一個(gè)醫療年度內，由社會(huì )統籌基金支付的最高醫療費限額為4萬(wàn)元。

從第一次由社會(huì )統籌基金支付的醫療費發(fā)生之日起，滿(mǎn)12個(gè)月為一個(gè)醫療年度。

基本醫療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據職工工資增長(cháng)和基本醫療保險基金收支情況提出意見(jiàn)，報市政府批準后適時(shí)調整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門(mén)診治療的醫療費，在社會(huì )統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會(huì )統籌基金和個(gè)人按照一定比例分別負擔:5000元以下部分，個(gè)人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為12%、14%、16%;5000元至10000元部分，個(gè)人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、12%、14%;10000元至20000元部分，個(gè)人負擔10%;20000元至最高支付限額部分，個(gè)人負擔5%。其余部分由社會(huì )統籌基金負擔。

退休人員住院醫療費的自負比例，減半執行。

第二十二條基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規定執行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同衛生、財政、物價(jià)等部門(mén)，對基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準適時(shí)進(jìn)行調整，提高參保人員基本醫療保障水平。

第二十三條建立大額醫療補助金。參加基本醫療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫療補助金。符合基本醫療保險支付范圍的醫療費超過(guò)社會(huì )統籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫療補助金支付90%。在一個(gè)醫療年度內，大額醫療補助金最高支付20萬(wàn)元。

大額醫療補助金籌集和支付標準，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出意見(jiàn)，報市政府批準后調整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫療費，執行工傷保險和生育保險的有關(guān)規定，不得在基本醫療保險基金中支付。

第五章有關(guān)人員的醫療待遇

第二十五條離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫療待遇按照國家有關(guān)規定執行，醫療費用按照原資金渠道解決;支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關(guān)規定享受醫療補助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統管的事業(yè)單位應當建立補充醫療保險。補充醫療保險具體實(shí)施方案，應當由本單位職工(代表)大會(huì )討論決定，并報勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠郑髽I(yè)可直接從成本中列支。

補充醫療保險由單位按照有關(guān)規定管理或委托有關(guān)機構管理，主要用于本單位職工基本醫療保險社會(huì )統籌金支付范圍以外、個(gè)人帳戶(hù)支付不足部分的醫療費補助，不得計入個(gè)人帳戶(hù)。

第二十八條失業(yè)人員個(gè)人帳戶(hù)余額可以繼續使用，不再享受基本醫療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫的，執行失業(yè)保險有關(guān)規定。

第二十九條原享受公費醫療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫療費，仍由財政部門(mén)按照規定標準撥付，所在學(xué)校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章醫療服務(wù)管理

第三十條基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照市場(chǎng)競爭、公開(kāi)公平、方便參保人員的原則確定，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權利和義務(wù)。

基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同衛生、食品藥品監督、財政、物價(jià)等部門(mén)制定。

第三十一條衛生行政部門(mén)應當指導基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構加強內部管理，監督定點(diǎn)醫療機構執行基本醫療保險各項規定，規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監督部門(mén)應當加強定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店使用或者出售各類(lèi)藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

第三十三條物價(jià)部門(mén)應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目?jì)r(jià)格和服務(wù)設施收費標準的管理和監督，合理控制價(jià)格水平。

第三十四條定點(diǎn)醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務(wù)協(xié)議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)及社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權審驗定點(diǎn)醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關(guān)材料，有權監督檢查定點(diǎn)藥店執行醫療保險有關(guān)規定的情況，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應當積極配合。對定點(diǎn)醫療機構超出規定的診療、服務(wù)或藥品費用，社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予支付。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店有權對勞動(dòng)保障行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構工作進(jìn)行監督，提出意見(jiàn)和建議，對其工作人員違規違紀問(wèn)題，可以向有關(guān)部門(mén)檢舉。

第三十五條基本醫療保險參保人員享有以下權利:

(一)持個(gè)人勞動(dòng)和社會(huì )保障卡，可以按照有關(guān)規定到本市定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店就醫、購藥;

(二)對定點(diǎn)醫療機構提供的醫療服務(wù)，享有知情權;

(三)對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利;

(四)對個(gè)人參保信息、醫療消費信息，享有查詢(xún)的權利。

第三十六條基本醫療保險參保人員應當承擔以下義務(wù):

(一)遵守基本醫療保險有關(guān)規定和定點(diǎn)醫療機構有關(guān)規章制度;

(二)配合定點(diǎn)醫療機構治療，按照規定結算醫療費用;

(三)不得將個(gè)人基本醫療保險證、勞動(dòng)和社會(huì )保障卡轉借他人使用;

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫療保險待遇的人員需要異地轉診、轉院的，應當由規定的定點(diǎn)醫療機構提出申請，經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經(jīng)核準轉診、轉院治療或者未按照規定提供有效報銷(xiāo)憑據等有關(guān)證明材料的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予報銷(xiāo)。

第三十八條社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構醫療費的結算，按照基本醫療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結算為主，與限額結算、單病種結算、項目結算相結合，同醫療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當認真履行醫療服務(wù)協(xié)議，按月及時(shí)與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店結算醫療、醫藥費用。

第七章基本醫療保險基金的管理和監督

第三十九條基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第四十條社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險預決算草案的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會(huì )計核算以及基本醫療保險基金結余額的存期安排和個(gè)人醫療帳戶(hù)的記錄、管理等工作。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動(dòng)保障等行政部門(mén)的監督檢查。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會(huì )保險經(jīng)辦機構編制的基本醫療保險基金預決算草案。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當將醫療保險基金的征繳、支付情況定期向社會(huì )公布，接受參保人員和社會(huì )的監督。

第四十二條財政部門(mén)負責醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)核算，審定基本醫療保險基金預決算。

第四十三條審計部門(mén)依法負責對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

第四十四條基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )。

第四十五條建立定點(diǎn)醫療機構的監督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同衛生、財政、物價(jià)等部門(mén)，對定點(diǎn)醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動(dòng)保障部門(mén)應當設立并公開(kāi)基本醫療保險監督舉報電話(huà)和投訴信箱。參保人對本規定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動(dòng)保障部門(mén)舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動(dòng)保障部門(mén)應當及時(shí)調查核實(shí)，在15日內將調查及處理結果以書(shū)面形式回復舉報投訴人。

對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店、參保人違反本規定的行為進(jìn)行舉報經(jīng)查實(shí)的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機構應當為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮職工基本醫療保險領(lǐng)導小組，由市政府負責人和有關(guān)部門(mén)負責人組成，組織研究醫療保險有關(guān)政策，協(xié)調處理醫療保險運行中的有關(guān)問(wèn)題。

第四十八條成立市城鎮職工基本醫療保險監督委員會(huì )，邀請市人大、市政協(xié)有關(guān)負責人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會(huì )代表、職工代表、醫療專(zhuān)家參加，定期聽(tīng)取醫療保險工作匯報，監督市勞動(dòng)保障、財政、衛生、食品藥品監督、物價(jià)、審計等部門(mén)履行基本醫療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見(jiàn)、建議。

第八章法律責任

第四十九條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會(huì )計、統計法律法規和國家有關(guān)規定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險繳費基數無(wú)法確定的，依照有關(guān)規定給予處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記，或者未按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期繳納;遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫療保險待遇或騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將本人基本醫療保險證、勞動(dòng)和社會(huì )保障卡轉借他人使用的;

(二)采取不正當手段騙取基本醫療保險基金的。

第五十三條基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款;情節較重的，暫停醫療保險業(yè)務(wù)，責令限期整改:

(一)為參保人提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的;

(二)將基本醫療保險支付范圍內的費用轉嫁個(gè)人負擔的;

(三)不按照規定限量開(kāi)藥或搭車(chē)開(kāi)藥、串換藥品的;

(四)未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫療保險范圍外藥品，或者提供基本醫療保險范圍外診療項目和服務(wù)設施的;

(五)對參保患者限定住院費用的;

(六)無(wú)正當理由拒收參保患者住院治療的;

(七)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構不執行藥品及醫療收費價(jià)格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退還;情節嚴重的，暫停醫療保險業(yè)務(wù)，責令限期整改。

第五十四條基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫務(wù)人員暫停其一年的基本醫療保險服務(wù)資格;情節嚴重的，取消其定點(diǎn)醫療機構資格，一年內不得重新定點(diǎn);構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將非參保對象的醫療費或將非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍，騙取基本醫療保險基金的;

(二)超出定點(diǎn)服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門(mén)診特殊疾病醫療業(yè)務(wù)，騙取基本醫療保險基金的;

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫療保險基金的;

(四)偽造醫療文書(shū)騙取基本醫療保險基金的;

(五)其他嚴重違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。

第五十五條基本醫療保險定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對定點(diǎn)藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款;情節較重的，暫停基本醫療保險業(yè)務(wù)，限期整改;情節嚴重的，取消其定點(diǎn)藥店資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的;

(二)將生活用品等非藥品納入參保職工勞動(dòng)和社會(huì )保障卡金支付范圍的;

(三)不執行藥品價(jià)格有關(guān)規定的;

(四)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第五十六條社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)未按照規定將醫療保險費轉入個(gè)人帳戶(hù)、社會(huì )統籌基金帳戶(hù)的;

(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

(三)違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的;

(四)違反規定審批和支付醫療保險待遇的;

(五)對舉報的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復的;

(六)索賄受賄、徇私舞弊的。

第五十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門(mén)或者監察機關(guān)給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任: