第一章總則

第二條 本辦法適用于本州行政區域內具有本州非農業(yè)戶(hù)籍的且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民。

暫無(wú)繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后所在單位具備繳費能力的，應參加城鎮職工基本醫療保險。

第三條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行州級統籌。全州實(shí)行統一的籌資標準和保障待遇。建立黔西南州城鎮居民基本醫療保險領(lǐng)導小組會(huì )議制度。州勞動(dòng)保障、發(fā)展改革、財政、教育、民政、殘聯(lián)、衛生、藥品監督等部門(mén)，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。

第四條 州勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本州城鎮居民基本醫療保險的主管部門(mén)，負責本州城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查。各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責當地參保居民的醫療保險監督管理。

州社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責全州城鎮居民基本醫療保險統籌、協(xié)調、指導管理、《城鎮居民醫療保險證》的制作、定點(diǎn)醫療機構醫療的協(xié)議管理和基金調度工作。

各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用征收、《城鎮居民醫療保險證》發(fā)放、定點(diǎn)醫療機構的醫療費用的結算和在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生醫療費用報銷(xiāo)工作。

各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區要建立和完善鄉鎮、社區勞動(dòng)保障工作服務(wù)平臺，努力創(chuàng )造條件把參保登記、申報繳費、費用征收等工作延伸到鄉鎮勞動(dòng)保障所、社區勞動(dòng)保障工作站。

第五條 建立全州統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統、數據集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區鄉(鎮)以及社區勞動(dòng)保障部門(mén)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛生、財政、勞動(dòng)保障、民政等部門(mén)應落實(shí)相關(guān)責任，加強社區服務(wù)平臺建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點(diǎn)醫療機構要充分發(fā)揮自身醫療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng )造條件，將醫療服務(wù)功能向社區衛生服務(wù)機構延伸。

第六條 城鎮居民基本醫療保險以家庭(個(gè)人)繳費為主，財政給予適當補助。鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用實(shí)行以收定支，收支平衡，略有結余的原則。

第七條 各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區財政補助按照城鎮居民戶(hù)籍屬地進(jìn)行補助。

第二章參保登記和繳費申報

第八條 參保登記

參保人員提供相關(guān)證件和兩張1寸免冠照片到所在縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區按以下辦法辦理參保登記手續:

(一)居民持戶(hù)口簿、身份證及復印件到戶(hù)籍登記地街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構申報登記，填寫(xiě)登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記，應同時(shí)提供有效低保證件等相關(guān)證明文件。管理機構對申報資料核對無(wú)誤后予以受理，及時(shí)將受理的基礎信息錄入信息系統，并于當月25日前將參保人員的申報資料報所在縣(市)、開(kāi)發(fā)區社會(huì )保障經(jīng)辦機構。

(二)低收入家庭60周歲以上的老年人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"低收入"老年人)辦理參保登記、應提供由當地民政部門(mén)出具的有效證明。

(三)重度殘疾學(xué)生兒童或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應提供由當地殘疾人聯(lián)合會(huì )出具的相關(guān)證明。

(四)無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力和無(wú)贍養人的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"三無(wú)"人員)辦理申報登記時(shí)，應同時(shí)提供由當地民政部門(mén)出具的相關(guān)證明。

(五)"低收入"老年人和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的界定標準由州民政局會(huì )同州財政局、州勞動(dòng)保障局等相關(guān)部門(mén)制定，報州政府批準。省政府另有其規定的從其規定。

第九條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不能同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

轉為本州城鎮戶(hù)籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮居民基本醫療保險(按自然年度轉換)。

第十條 基本醫療保險費繳納

(一)基本醫療保險費按自然年度繳納。繳費后，參保人員終止基本醫療保險關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫療保險費社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予退還。

(二)城鎮居民基本醫療保險費由家庭(個(gè)人)根據應參保人數到戶(hù)籍所在地鄉(鎮)勞動(dòng)保障所、社區勞動(dòng)保障工作站或縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構繳納。

(三)享受城市最低生活保障待遇人員、"低收入"老年人、"三無(wú)"人員在繳費時(shí)應進(jìn)行資格審核。

第十一條 從城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理停止繳費手續后，由轉入單位或參保人員個(gè)人到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保手續，并按規定繳納城鎮職工醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第十二條 從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個(gè)人到社保經(jīng)辦機構辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然后到戶(hù)籍所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，并按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。

第三章基本醫療保險基金的籌集

第十三條 依法籌集的城鎮居民基本醫療保險基金，由州社會(huì )保險經(jīng)辦機構集中統一管理，主要用于參保居民住院和門(mén)診大病基本醫療待遇支付。

第十四條 基本醫療保險基金的構成:

(一)參保人員個(gè)人繳納的醫療保險費;

(二)各級財政補助資金;

(三)醫療保險基金的利息收入;

(四)用人單位為其職工家屬參保繳納的醫療保險費;

(五)醫療救助資金為參保人繳納的醫療保險費;

(六)社會(huì )捐助資金;

(七)法律、法規規定的其他收入。

第十五條 繳費標準

(一)各類(lèi)中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲(含18周歲)以下的城鎮居民籌資標準為每人每年120元，其中:家庭(個(gè)人)繳納40元, 政府補助80元。低保對象和重度殘疾的學(xué)生兒童家庭(個(gè)人)繳納10元，政府補助110元。

(二)18周歲(不含18周歲)以上的其他城鎮居民籌資標準為每人每年180元，其中:家庭(個(gè)人)繳納100元, 政府補助80元。18周歲以上低保對象和重度殘疾人、60周歲(含60周歲)以上的"低收入"老年人，家庭(個(gè)人)繳納10元，政府補助170元。

第十六條 "三無(wú)"人員參加城鎮居民基本醫療保險的，家庭(個(gè)人)繳費由政府全額補助。

第十七條 對城鎮居民基本醫療保險參保居民的地方補助，按照省政府補助35%、州政府補助15%、縣(市)政府補助50%的比例負擔。地方補助的比例，省政府如有調整，州、縣(市)補助的比例再作適當調整，調整方案由州財政、勞動(dòng)保障等部門(mén)共同研究后報州政府批準。

政府補助資金實(shí)行預決算制度。啟動(dòng)初期各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區財政按居民參保計劃數，預撥財政補助資金到當地社保經(jīng)辦機構。運行正常后，年末由各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區社保經(jīng)辦機構根據次年的參保擴面計劃擬定全年預算，由各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區財政于次年元月份、七月份兩次撥付，年底根據全年實(shí)際參保情況據實(shí)決算。

第十八條 建立城鎮居民基本醫療保險風(fēng)險金制度。州級財政從2008~2009年每年安排200萬(wàn)元風(fēng)險金撥入城鎮居民基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)。

第四章基本醫療保險待遇

第十九條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄，醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施范圍等，參照城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。國家和省另有規定的，按規定執行。

基本醫療保險費用支付范圍之外的醫療費用，由參保人員全額自付(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"全自費")。

基本醫療保險費用支付范圍內的乙類(lèi)藥或特殊診療服務(wù)項目涉及的醫藥費用，先由參保人員個(gè)人自付15%，剩余85%由參保人員和醫療保險統籌基金共同支付。

第二十條 參保人員按時(shí)足額交納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門(mén)診大病基本醫療保險待遇。

(一)2008年試點(diǎn)工作啟動(dòng)后至2009年5月31日前參保登記繳費的新參保人員，不實(shí)行"待遇等待期"，從參保繳費的次月1日起發(fā)生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。

(二)2009年5月31日~2009年12月31日(含12月31日)期間新參保繳費人員，實(shí)行3個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿(mǎn)的次月1日起發(fā)生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。2009年12月31日以后新參保人員實(shí)行6個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿(mǎn)的次月1日起享受發(fā)生的醫療費用，相應的醫療保險待遇。

(三)2009年5月31日以后新出生嬰兒，在取得我州城鎮戶(hù)籍3個(gè)月內參保登記繳費的，從繳費的次月1日起發(fā)生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇;超過(guò)3個(gè)月參保登記繳費的，實(shí)行6個(gè)月的"待遇等待期"，從待遇等待期滿(mǎn)的次月1日起發(fā)生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。

第二十一條 參保后未按時(shí)繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十二條 中斷繳費不滿(mǎn)6個(gè)月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過(guò)6個(gè)月的，醫療保險關(guān)系自行終止。醫療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，并實(shí)行6個(gè)月的待遇等待期。國家省另有規定的從其規定。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設置住院(含門(mén)診大病)統籌基金支付的起付標準:

(一)一級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務(wù)機構為60元;

(二)二級醫院為280元;

(三)三級醫院為420元。

其中:低保對象、"三無(wú)"人員、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員和"低收入"老年人在統籌基金支付的起付標準確定為:一級醫院(含鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務(wù)機構)為30元;二級醫院為140元;三級醫院為210元。對"三無(wú)"人員重度殘疾人可從城鎮醫療救助資金中解決。

(四)經(jīng)批準在州外就醫發(fā)生的醫療費，比照上述支付標準，由社保經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。門(mén)診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十四條 參保人員住院和門(mén)診大病治療，發(fā)生的醫療費用，扣除全自費、乙類(lèi)藥品或特殊診療服務(wù)項目先由個(gè)人自付的15%部分和起付標準以后，剩余的醫療費用由醫療保險統籌基金和參保人員個(gè)人按照分擔比例共同支付。

醫療保險統籌基金和參保人員個(gè)人分擔比例，按照醫院級別確定:

(一)一級醫院(含社區醫院)統籌基金支付70%，個(gè)人支付30%;

(二)二級醫院統籌基金支付55%，個(gè)人支付45%;

(三)三級醫院統籌基金支付45%，個(gè)人支付55%。

建立連續參保繳費與待遇掛鉤機制，以12個(gè)月為單位，連續繳費每增加12個(gè)月，統籌基金支付標準提高一個(gè)百分點(diǎn)，連續繳費10年以上的，統籌基金支付標準提高限額為十個(gè)百分點(diǎn)。

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額(指一個(gè)自然年度由統籌基金累計最多支付的醫療費)為3.5萬(wàn)元。連續繳費每增加12個(gè)月，統籌基金最高支付限額增加1000元，連續繳費10年以上的，統籌基金最高支付限額為5萬(wàn)元。

第二十六條 城鎮參保居民在一級定點(diǎn)醫院(含鄉鎮、社區衛生服務(wù)機構)門(mén)診就診免收掛號費。

第二十七條 患門(mén)診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理有關(guān)規定，向州社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請辦理《黔西南州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診大病醫療證》。《門(mén)診大病醫療證》實(shí)行年審制。

第二十八條 黔西南州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診大病范圍暫定為十七種，見(jiàn)附表。今后門(mén)診大病范圍的調整由州勞動(dòng)保障會(huì )同州衛生、州財政等部門(mén)制定，并報州政府批準。參保人員按規定在門(mén)診治療門(mén)診大病的，享受住院醫療待遇。

第二十九條 參保人員申請辦理《門(mén)診大病醫療證》，應提供以下資料:

(一)本人的《醫療保險證》復印件;

(二)《黔西南州城鎮居民基本醫療保險門(mén)診大病醫療證申請表》;

(三)出院小結;

(四)疾病證明書(shū);

(五)定點(diǎn)醫療機構(二級甲等以上或專(zhuān)科醫院)的檢查，化驗結果復印件;

(六)本人正面一寸免冠照片1張。

第三十條 參保人員將申請辦理《門(mén)診大病醫療證》的所有資料備齊后，報送參保的縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構匯總集中報州社保經(jīng)辦機構審核辦理。《門(mén)診大病醫療證》由參保人員到參保的縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構領(lǐng)取。

第三十一條 參保人員因病情需要確需轉到州外治療的，須由州內三級或三級以上醫院出具轉診轉院證明書(shū)并填寫(xiě)《黔西南州城鎮居民基本醫療保險轉診轉院申請表》，經(jīng)州社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核同意后方可轉院。

因病情需要，直接到州內其他定點(diǎn)醫療機構住院治療的參保人員，應報參保的縣(市)社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案。

第三十二條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫療費用統籌基金不予支付:

(一)在非定點(diǎn)醫療機構就醫的(急救搶救除外);

(二)未按規定辦理轉院手續，擅自到其他異地醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用;

(三)因交通事故、醫療事故就醫的;

(四)因違法犯罪、自殺、自殘(精神病除外)就醫的;

(五)在國外或港、澳、臺地區就醫的;

(六)屬于工傷保險(含職業(yè)病)支付范圍的;

(七)其他不屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用。

第五章基本醫療費用的結算

第三十三條 《醫療保險證》是參保人員到定點(diǎn)醫療機構就醫的記帳結算憑據，僅限本人使用，不能轉借他人。

第三十四條 《醫療保險證》由州社會(huì )保險經(jīng)辦機構統一制作，并由縣(市)及頂效開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責組織發(fā)放。

第三十五條 《醫療保險證》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理補證和換證手續。

第三十六條 參保人員憑《醫療保險證》在定點(diǎn)醫療機構辦理住院或門(mén)診大病治療手續后，治療發(fā)生的基本醫療費用，屬個(gè)人負擔的，由本人與定點(diǎn)醫療機構結算，屬統籌基金負擔的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

第三十七條 參保人員因急救、搶救在非定點(diǎn)醫療機構住院治療發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單，有效報銷(xiāo)單據和急救、搶救的證明到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定結算。

第三十八條 經(jīng)批準轉到統籌地區外住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫療機構住院治療。治療發(fā)生的醫療費用，由本人先墊付。醫療終結，憑出院小結，費用明細清單、有效報銷(xiāo)單據，轉診轉院審批手續，到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定結算。

第三十九條 參保人員在國內探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫療機構治療。治療發(fā)生的醫療費用，憑當地醫院的出院小結、費用明細清單、有效報銷(xiāo)單據，以及戶(hù)籍登記地勞動(dòng)保障所或者學(xué)校出具的外出證明，到參保的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定結算。

第四十條 參保人員經(jīng)門(mén)診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個(gè)人負擔;經(jīng)門(mén)診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中按規定支付。

第六章基本醫療保險基金的管理與監督

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)和財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第四十二條 州社會(huì )保險經(jīng)辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶(hù)、支出戶(hù)和財政專(zhuān)戶(hù)。

各縣(市)、頂效開(kāi)發(fā)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶(hù)、支出戶(hù)，不設立財政專(zhuān)戶(hù)。

第四十三條 州、縣兩級社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部控制制度，確保基金安全。

第四十四條 各級勞動(dòng)保障、財政、審計部門(mén)要在各自的職責范圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。

第七章法律責任

第四十五條 各級醫療保險經(jīng)辦機構、鄉鎮勞動(dòng)保障所、社區勞動(dòng)保障工作站工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動(dòng)保障行政部門(mén)投訴，并由有關(guān)部門(mén)批評教育，情節嚴重的根據有關(guān)規定追究其相應責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失;

(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

(三)玩忽職守、以權謀私的;

(四)其他違反有關(guān)規定的。

第四十六條 參保人員有下列行為的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消參保資格;造成醫保基金損失的，追回損失;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不具備參加黔西南州城鎮居民醫療保險條件的人員，通過(guò)提供虛假材料辦理參保登記的;

(二)不符合財政補助條件的人員，通過(guò)提供虛假材料騙取補助資金的;

(三)其他違反城鎮居民醫療保險參保登記規定的。

第四十七條 定點(diǎn)醫療機構存在下列行為的，由相關(guān)部門(mén)根據有關(guān)規定進(jìn)行處罰:

(一)擅自提高收費標準、任意增加收費項目、分解收費等違反物價(jià)部門(mén)審批的收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個(gè)人負擔的;

(二)定點(diǎn)醫療機構將門(mén)診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的;

(三)定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的;

(四)其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。

第八章附則

第四十八條 城鎮居民基本醫療保險的定點(diǎn)醫療機構由州勞動(dòng)保障行政部門(mén)統一審核批準，州社保經(jīng)辦機構協(xié)議管理。定點(diǎn)醫療機構的準入條件參照城鎮職工基本醫療保險確定。

第四十九條 本辦法籌資標準，待遇支付等規定，在實(shí)施過(guò)程中，根據本州經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和城鎮居民基本醫療保險實(shí)際運行情況適時(shí)調整。基金出現缺口，由財政墊付，具體辦法由州勞動(dòng)保障局、州財政局制定，報州政府批準。基金運行連續兩年出現收不抵支情況后，由州勞動(dòng)保障局、州財政局提出調整個(gè)人繳費和政府補助方案，報州政府批準后執行。基金收支和運行情況向社會(huì )公布。

第五十條 本辦法由黔西南州勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

第五十一條 本辦法自發(fā)布之日起執行。