青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

來(lái)源：360百科

第一章總則

第一條為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

國家、省駐青單位及其在職職工和退休人員按本規定參加基本醫療保險。

城鎮個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、非本市常住戶(hù)口的外來(lái)從業(yè)人員的基本醫療保險辦法另行制定。

第三條建立以城鎮職工基本醫療保險為基礎，與社會(huì )醫療救助、單位補充醫療保險相結合的多層次醫療保障體系。

第四條建立城鎮職工基本醫療保險制度應當堅持以下原則:

(一)基本醫療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;

(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔;

(四)基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

第五條青島市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本市城鎮職工基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構負責醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價(jià)、稅務(wù)、審計、工商等有關(guān)部門(mén)，應當按照各自的職責協(xié)同勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)做好城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)工作。

第二章基本醫療保險基金征繳

第六條用人單位必須按月向社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構如實(shí)申報并繳納基本醫療保險費。

第七條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工工資總額為基數，暫按照8%的比例繳納，用兩年時(shí)間過(guò)渡到7%。職工個(gè)人以本人工資收入為基數，按2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費。

基本醫療保險繳費標準的調整，由青島市人民政府公布。

第八條用人單位繳納的基本醫療保險費，企業(yè)從應付福利費和勞動(dòng)保險費中列支，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位從社會(huì )保障費中列支。

職工個(gè)人繳納的醫療保險費不計征個(gè)人所得稅。

第九條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產(chǎn)時(shí)，應當優(yōu)先清償欠繳的基本醫療保險費。

第十條用人單位和職工個(gè)人參加基本醫療保險時(shí)，應當預繳一個(gè)月的基本醫療保險費作為啟動(dòng)資金，由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構按規定為職工記入基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)。

第十一條用人單位應當在本規定施行后30日內，新建單位在取得營(yíng)業(yè)執照或獲準成立后的30日內，持營(yíng)業(yè)執照或登記證書(shū)等有關(guān)證照，到社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當按規定辦理變更或注銷(xiāo)登記手續。

第三章個(gè)人帳戶(hù)和社會(huì )統籌基金

第十二條用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構分別建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)和社會(huì )統籌基金。

基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)，包括職工個(gè)人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分，按照下列規定記入:

(一)在職職工45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%記入;

(二)在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費工資的3.5%記入;

(三)退休人員按照本人養老金的5%記入。本人養老金低于社會(huì )平均工資的，以社會(huì )平均工資為基數記入。

單位繳納的基本醫療保險費，在扣除記入個(gè)人賬戶(hù)部分后，全部劃入社會(huì )統籌基金。

第十三條個(gè)人帳戶(hù)用于支付門(mén)診醫療費和住院醫療費中的個(gè)人自負部分。社會(huì )統籌金主要用于支付住院醫療費。部分更適合門(mén)診治療的特殊疾病的大額醫療費，經(jīng)批準也可以納入社會(huì )統籌金的支付范圍。具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行取部門(mén)會(huì )同衛生、財政等部門(mén)制定。

第十四條基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補，只能按規定用于醫療消費。

記入個(gè)人帳戶(hù)的資金，由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構委托金融機構按月劃入。

參保人死亡，個(gè)人賬戶(hù)仍有余額的可以按規定繼承。

第十五條參保人在本市范圍內跨區(市)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)隨同轉移。參保人離開(kāi)本市時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)余額轉入新的勞動(dòng)關(guān)系所在地社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構;無(wú)法轉移的，可以將個(gè)人帳戶(hù)余額一次性發(fā)給本人。

第十六條基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國家有關(guān)規定執行，即當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取存款利率計息;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫療保險待遇

第十七條用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并按時(shí)繳費的，職工享受基本醫療保險待遇。未按規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十八條用社會(huì )統籌基金支付醫療費的起付標準，以一個(gè)醫療年度為基期、以上年度全市社會(huì )平均工資為基數、按醫療機構的等級確定:一級醫療機構6%、二級醫療機構8%、三級醫療機構10%。

在一個(gè)醫療年度內第二次住院的，起付標準減半執行;第三次及以上住院的，不再設起付標準。

社會(huì )統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保人從個(gè)人帳戶(hù)支付或自負。

從由社會(huì )統籌基金支付醫療費的第一次住院之日起滿(mǎn)12個(gè)月為一個(gè)醫療年度。

第十九條社會(huì )統籌基金在一個(gè)醫療年度內的最高支付限額為全市上年度社會(huì )平均工資的4倍。超過(guò)限額以上部分的醫療費，通過(guò)建立大額醫療救助金解決。具體辦法另行規定。

第二十條參保人住院治療或患規定病種門(mén)診治療的醫療費，在社會(huì )統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔計算累加的辦法，由社會(huì )統籌金和個(gè)人按一定比例分別負擔;5000元以下部分，個(gè)人負擔18%;5000元至10000元部分，個(gè)人負擔15%;10000元至20000元部分，個(gè)人負擔10%;20000元至最高支付限額部分，個(gè)人負擔5%。

退休人員的住院醫療費自負比例減半執行。

第二十一條基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施標準及相應的管理辦法，按照國家、省、本市的有關(guān)規定執行。

第二十二條因負工傷及生育所發(fā)生的醫療費，按照工傷保險和生育保險的有關(guān)規定處理，不得在基本醫療保險基金中支付。

第五章有關(guān)人員的醫療待遇

第二十三條離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決;支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行規定。

第二十四條國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，按國家規定享受醫療補助。具體辦法根據國家及省的規定另行制定。

第二十五條有條件的企業(yè)(含財政不撥款的事業(yè)單位)應當建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠郑瑥钠髽I(yè)應付福利費中列支;應付福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

補充醫療保險由單位或行業(yè)管理，主要用于基本醫療保險社會(huì )統籌基金支付范圍以外、個(gè)人帳戶(hù)支付不足部分的醫療費補助。

第二十六條國有和縣以上集體企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費(包括單位繳費和個(gè)人繳費)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納，社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構按規定為職工建立個(gè)人帳戶(hù)，享受基本醫療保險待遇。

第二十七條失業(yè)人員個(gè)人帳戶(hù)余額可以繼續使用，但不再享受醫療統籌待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間，患病就醫的，可以按規定向失業(yè)保險機構申領(lǐng)醫療補助金。

第二十八條原享受公費醫療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫療費，仍由財政部門(mén)按規定標準撥付，學(xué)校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章醫療服務(wù)管理

第二十九條基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的資格，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據國家規定審定。社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構應當按照中西醫和基層、專(zhuān)科、綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權利和義務(wù)。

第三十條定點(diǎn)醫療機構在對享受基本醫療保險待遇的人員診療時(shí):應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療設施服務(wù)標準和經(jīng)物價(jià)部門(mén)核準的收費標準，并將有關(guān)制度和標準公布于眾。

勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)及社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構有權審驗定點(diǎn)醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單，收據等有關(guān)材料，定點(diǎn)醫療機構應當積極配合。對超出規定的治療、服務(wù)或藥品費用，社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構不予支付。

第三十一條享受基本醫療保險待遇的人員持個(gè)人醫療帳戶(hù)卡，可以到本市任何一個(gè)取得定點(diǎn)資格的醫療機構和藥店就醫、購藥。

第三十二條享受基本醫療保險待遇的人員患病需異地轉診、轉院的，應當由三級以上定點(diǎn)醫療機構提出申請，經(jīng)市社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經(jīng)核準轉診、轉院治療或未按規定提供有效報銷(xiāo)憑據等有關(guān)證明材料的，社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構不予報銷(xiāo)。

第三十三條社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費，采取以總量控制、總額預付為主，定額結算與質(zhì)量掛鉤、項目審核相結合的方式。

第三十四條醫藥衛生的配套改革辦法，由市衛生、藥政、物價(jià)、勞動(dòng)和社會(huì )保障等行政部門(mén)制定。

第七章基本醫療保險基金的管理和監督

第三十五條基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位或個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第三十六條社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險預決算的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會(huì )計核算以及基金結余額的存期安排和個(gè)人醫療帳戶(hù)的記錄、管理等工作。

社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，定期或不定期地對基本醫療保險基金收支情況進(jìn)行檢查，并接受勞動(dòng)和社會(huì )保障、審計、財政等行政部門(mén)的監督檢查。

社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第三十七條勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責審核社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構編報的基本醫療保險基金預決算草案，加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查。

第三十八條財政部門(mén)負責有關(guān)的財務(wù)會(huì )計制度的制定及監督檢查、社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)核算、審核匯總社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構編制的預決算和按時(shí)撥付社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費。

第三十九條審計部門(mén)依法對職工基本醫療保險基金收入帳戶(hù)、支出帳戶(hù)和社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)收支情況進(jìn)行審計，行使審計監督的職責。

第四十條銀行負責按照經(jīng)財政部門(mén)審核同意的社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構用款計劃及時(shí)劃款，對存入銀行的基本醫療保險基金按照不低于國家規定的利率計息。

第四十一條青島市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )依法對基本醫療保險基金的收支管理以及有關(guān)部門(mén)履行職責的情況進(jìn)行監督。

第八章監督與處罰

第四十二條基本醫療保險實(shí)行年檢制度，納入勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)的年檢范圍。對年檢合格的，發(fā)給勞動(dòng)保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動(dòng)用工、職工調動(dòng)手續和在工商行政部門(mén)辦理工商年檢手續時(shí)，應當提供勞動(dòng)保障年檢合格證。用人單位依法辦理有關(guān)注銷(xiāo)手續時(shí)，應當持由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構出具的基本醫療保險注銷(xiāo)登記證書(shū)。

第四十三條建立對定點(diǎn)醫療機構的監督考核制度。由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同衛生、物價(jià)等部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構執行基本醫療保險政策規定、向參保人提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)的情況進(jìn)行考核，考核結果與費用撥付掛鉤。

第四十四條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會(huì )計、統計規定，弄虛作假，致使基本醫療保險繳費基數無(wú)法確定的，依照有關(guān)規定給予處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記，或者未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期改正;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任。人員可處以1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第四十六條用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期繳納;遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫療保險基金。

第四十七條對冒名就醫或者醫務(wù)人員故意給冒名就醫者開(kāi)處方、診療的，由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構如數追回違反規定支出的醫療費，并由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)對直接責任人處以5000元以上10000元以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十八條基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列情況之一的，由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構追回違反規定支付的醫療費，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構處以5000元以上之20000元以下罰款;對直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分:情節嚴重的，可以取消其定點(diǎn)醫療機構資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將非參保對象的醫療費列入基本醫療保險基金支付范圍的;

(二)將非基本醫療保險項目支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的;

(三)違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開(kāi)藥或搭車(chē)開(kāi)藥、串換藥品的;

(四)違反收費規定，擅自提高收費標準:增加收費項目、不執行藥品價(jià)格規定的:

(五)不嚴格執行診療常規和操作規程，不遵守出入院標準，重復做大型設備檢查的;

(六)采用病人掛名住院或安排病人住特需病房并將費用列入基本醫療保險基金支付范圍的;

(七)違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第四十九條基本醫療保險定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構追回違反規定支出的費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)對定點(diǎn)藥店處以 5000元以上20000元以下罰款;對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分;情節嚴重的，可以取消其定點(diǎn)藥店資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不按照處方劑量和配伍配藥的;

(二)將自費藥品與基本-醫療保險可報銷(xiāo)藥品混淆計價(jià)的;

(三)將處方藥品變?yōu)槠渌幤贰⑸钣闷贰⒈＝∮闷钒l(fā)給患者的;

(四)不執行藥品價(jià)格有關(guān)規定的;

(五)向病人提供假冒偽劣或過(guò)期藥品的;

(六)違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第五十條社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)未按規定將醫療保險費轉入個(gè)人帳戶(hù)、社會(huì )統籌基金帳戶(hù)的;

(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

(三)違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的;

(四)減免用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費的;

(五)擅自更改基本醫療保險待遇或放寬審批支付標準的;