通知

張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法的通知

張政〔2014〕2號

各縣、區人民政府，察北、塞北管理區管委會(huì )，高新區管委會(huì )，市政府各部門(mén)，市直屬各單位:

《張家口市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

張家口市人民政府

2014年6月30日

實(shí)施辦法

張家口市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法

第一章總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度體系，保障廣大職工的基本醫療需求，根據國家、省有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)適用本辦法。

第三條 職工醫保在全市范圍內實(shí)行政策標準、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統"五統一"。

第四條 職工醫保應遵循以下原則

(一)職工醫保水平與全市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;

(二)職工醫保費由用人單位和職工雙方共同負擔;

(三)職工醫保基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合;

(四)職工醫保基金統收統支、以收定支、收支平衡、略有節余;

(五)職工醫保實(shí)行市級統籌、分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結算。

第五條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責全市職工醫保組織實(shí)施和管理工作;縣人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本行政區域內職工醫保組織實(shí)施和管理工作。

市醫保經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦市本級職工醫保業(yè)務(wù)，并對縣(區)職工醫保業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導。縣(區)醫保經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦本轄區內職工醫保業(yè)務(wù)。

第二章職工醫保費的繳納

第六條 本市行政區域內的所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員均應參加職工醫保。

靈活就業(yè)人員按照有關(guān)參保辦法可以個(gè)人繳費方式參加職工醫保。

第七條 職工醫保費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工以本人上年度工資總額的2%繳納。退休人員本人不繳納職工醫保費，但對單位內退休人員超過(guò)在職職工15%的，其超出部分，單位要以退休金總額為基數繳納職工醫保費。

工資總額或退休金總額低于上年度全市城鎮單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮單位在崗職工平均工資核定繳費基數。繳費基數最高為上年度全市城鎮單位在崗職工平均工資的300%。工資總額或退休金總額以國家統計局規定的項目為準。

第八條 按規定參加各項社會(huì )保險并按時(shí)足額繳納社會(huì )保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫療保險。企業(yè)可在按規定參加當地職工醫保的基礎上，建立補充醫療保險，用于對職工醫保支付以外的由職工個(gè)人負擔的醫藥費用的適當補助，減輕參保職工的醫藥費負擔。

企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠郑髽I(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門(mén)審批。

企業(yè)補充醫療保險辦法應與當地職工醫保制度相銜接。企業(yè)補充醫療保險基金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業(yè)個(gè)人負擔較重職工和退休人員的醫藥費補助，不得劃入職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，也不得另行建立個(gè)人賬戶(hù)或變相用于職工其他方面的開(kāi)支。

企業(yè)建立的補充醫療保險管理辦法要報醫療保險經(jīng)辦機構審核、備案，財政部門(mén)和人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要加強對企業(yè)補充醫療保險資金管理的監督和財務(wù)監管，防止挪用資金等違規行為。

第九條 用人單位撤消或合并、兼并、轉讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續經(jīng)營(yíng)者必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，及時(shí)繳納職工醫保費。

第十條 破產(chǎn)企業(yè)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫保費，并為退休人員以我市上年度城鎮單位在崗職工平均工資為基數，按6.5%的比例和每年5.5%的遞增幅度計算，一次性繳足10年的職工醫保費后終身享受職工醫保待遇。

第十一條 新建單位應在取得營(yíng)業(yè)執照或獲準設立之日起30日內辦理職工醫保登記;用人單位應從錄用人員之日起30日內辦理職工醫保手續;用人單位發(fā)生人員辭退、死亡等變動(dòng)的，應自變動(dòng)之日起30日內向醫療保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)手續。

第十二條 有部分繳費能力的困難企業(yè)可按本市上年度城鎮單位在崗職工平均工資總額的4.5%繳納職工醫保費，個(gè)人不繳費，只建立統籌基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第十三條 用人單位必須于每月二十日前足額繳納當月的職工醫保費，不得拖欠和拒付。用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫保費用的，由征費機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。

第十四條 用人單位因資金周轉暫時(shí)發(fā)生困難，確實(shí)無(wú)法按時(shí)足額繳納職工醫保費的，可以申請辦理緩繳手續，緩繳報告經(jīng)醫療保險行政部門(mén)批準并與經(jīng)辦機構簽訂緩繳合同后，方可緩繳。緩繳期不得超過(guò)一個(gè)月。緩繳期滿(mǎn)后用人單位及職工應如數補繳職工醫保費及利息。

用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現嚴重困難的，經(jīng)市級人民政府醫療保險行政部門(mén)批準后，可以暫緩繳納一定期限的職工醫保費，期限一般不超過(guò)半年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應當繳納相應的職工醫保費。

第十五條 用人單位和職工按時(shí)足額繳納職工醫保費的，從次月起享受職工醫保待遇。用人單位和職工未按規定繳納職工醫保費的，從次月起暫停該單位參保人員享受統籌基金的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫療費用，由用人單位負責。

已參加職工醫保的單位中未參保、斷保職工，參保或續保時(shí)，從連續繳費的第7個(gè)月起開(kāi)始享受職工醫保統籌待遇。

第十六條 凡參加本市職工醫保的單位和個(gè)人(含退休人員)都必須同時(shí)參加職工大額醫療保險。繳費標準為每人每月10元。

第三章職工醫保基金的配置和管理

第十七條 職工醫保基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金構成。

(一)個(gè)人賬戶(hù)的配置

1.在職職工個(gè)人繳納的職工醫保費全部記入個(gè)人賬戶(hù)。

2.用人單位為職工繳納的職工醫保費的30%左右劃入個(gè)人賬戶(hù)，以單位按規定申報的本人職工醫保繳費基數作為劃入個(gè)人賬戶(hù)基數，按參保人員年齡分段記入個(gè)人賬戶(hù)。

建國前參加工作的退休人員按3.3%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。

其他退休人員按2.8%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。

45周歲(含)至退休年齡(含未辦理退休手續的人員)的職工按0.7%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。

45周歲以下的職工按0.4%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。

3.參保人員實(shí)足年齡的確定，依據檔案記載，以上年度12月31 日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年內其個(gè)人賬戶(hù)記入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統一調整。

4.基本醫療保險經(jīng)辦機構于每月單位申報繳費前對上月已正式辦理退休手續的人員核定一次，未核定前仍按在職職工的規定繳費。

5.個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行獨立核算。個(gè)人賬戶(hù)的計息辦法:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會(huì )保險財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個(gè)人賬戶(hù)本金和利息歸職工個(gè)人所有，并在規定的范圍內使用。個(gè)人賬戶(hù)超支不補，結余滾存，可以結轉使用，也可以繼承。參保人員轉往統籌區外就業(yè)時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結余額隨同轉移或變現后退給本人。

參保人員有權隨時(shí)查詢(xún)個(gè)人賬戶(hù)資金情況，醫療保險經(jīng)辦機構應當提供必要的技術(shù)服務(wù)和幫助。

6.辦理了異地安置手續的人員的個(gè)人賬戶(hù)基金可用于核銷(xiāo)本人的醫療費，也可按本人意愿每年提取一次。

(二)統籌基金的構成

用人單位繳納的職工醫保費，除按上述規定記入職工個(gè)人賬戶(hù)外，剩余部分全部記入基本醫療保險統籌基金。

統籌基金的計息辦法與個(gè)人賬戶(hù)基金計息辦法一致，利息并入統籌基金。

第十八條 統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金實(shí)行分開(kāi)核算、分別管理、互不擠占的方式運行。職工醫保基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預算。醫療保險經(jīng)辦機構要建立健全基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第十九條 建立職工醫保基金監督機制。職工醫保基金的收支接受同級財政、審計部門(mén)的監督。設立由政府有關(guān)部門(mén)、工會(huì )、醫療機構和用人單位等代表參加的職工醫保基金監督組織，定期聽(tīng)取職工醫保基金收支運行及管理情況的匯報，實(shí)施社會(huì )監督。

第四章職工醫保待遇

第二十條 參加職工醫保的人員，享受本辦法規定的職工醫保待遇。

第二十一條 個(gè)人賬戶(hù)基金的支付范圍:允許支付參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診和住院的個(gè)人自付部分費用;允許參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)所需國家和省規定經(jīng)營(yíng)的各類(lèi)藥品、醫療器械(器具) 〔(食)藥監械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品(國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號)、消毒用品(*衛消*字號)、中草藥個(gè)具(原枝、原具)等。

第二十二條 統籌基金支付范圍:參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合職工醫保規定，超過(guò)起付標準以上最高支付限額以下的住院費和門(mén)診特殊病種的醫療費。起付標準原則上控制在本市上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的10%左右，最高支付限額達到本市上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的6倍以上。

(一)起付標準

年內初次住院的，一級醫療機構300元，二級醫療機構500元，三級醫療機構800元，轉外地1000元;年內多次住院的起付標準依次降低10%(但最低不得低于300元)。

(二)統籌基金支付比例

參保人員每次住院符合規定的醫療費用超過(guò)起付標準以上，最高支付限額以下的費用和門(mén)診特殊病種的醫療費，按就診醫療機構等級確定支付比例。具體為:一級醫療機構90%，二級醫療機構85%，三級醫療機構80%，經(jīng)批準轉外地醫療機構75%。未評定級別的醫療機構，參照標準相同的醫療機構的級別執行。

(三)最高支付限額根據繳費年限計算

1.我市職工醫保制度建立前參加工作的職工，符合國家規定的連續工齡以及轉業(yè)和退伍軍人的軍齡，視同職工醫保繳費年限;職工醫保制度建立后，按規定繳納職工醫保費的年限計算為實(shí)際繳費年限。

2.繳納職工醫保費年限(含視同繳費年限)男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年，才能享受職工醫保最高支付限額。一個(gè)年度內職工醫保統籌基金最高支付限額(含門(mén)診特殊病)為6萬(wàn)元。

3.繳費年限(含視同繳費年限)低于上述規定的，每少一年最高支付限額減少1000元，最多減少10000元。

4.超過(guò)最高支付限額以上的醫療費用，職工醫保基金不予支付，可通過(guò)職工大額醫療保險、企業(yè)補充醫療保險、商業(yè)保險和社會(huì )救助等途徑解決。

(四)退休人員的起付標準和最高支付限額與在職職工相同，統籌基金支付比例按就診醫療機構比照在職職工增加3個(gè)百分點(diǎn)。

(五)參保人員住院治療期間(包括特殊病門(mén)診期間)使用《河北省醫療保險服務(wù)項目規范及服務(wù)價(jià)格目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《診療目錄》)中所列職工醫保支付部分費用的診療項目發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人先自付15%，剩余部分按有關(guān)規定執行。

(六)參保人員住院治療期間(包括特殊病門(mén)診期間)根據病情使用《河北省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》)中"乙類(lèi)藥品"時(shí)，其國產(chǎn)藥品先由個(gè)人自付10%，進(jìn)口藥品先由個(gè)人自付20%，剩余部分再按有關(guān)規定執行。

(七)參保人員因急診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門(mén)診費用按住院規定由統籌基金支付。

(八)參保人員轉外住院期間發(fā)生的與住院疾病有關(guān)的急診搶救留觀(guān)費用與住院費用一并由統籌基金按規定支付。參保人員轉外住院后期在轉入醫院發(fā)生的門(mén)診放、化療費用由統籌基金按規定支付。

(九)參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫療費用，按轉外地醫療機構有關(guān)規定報銷(xiāo)。

第二十三條 一次性貴重醫用材料最高限價(jià)管理、門(mén)診特殊病種管理、異地安置人員就醫管理等辦法由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)制定。

第二十四條 參保人員當年發(fā)生的超過(guò)職工醫保統籌基金最高支付限額以上，符合職工醫保用藥，診療范圍和醫療服務(wù)設施標準的醫療費用，由職工大額醫療保險按90%理賠，一個(gè)年度最高理賠限額為30萬(wàn)元。參保人員意外傷害死亡賠付3萬(wàn)元。

職工大額醫療保險實(shí)施辦法，由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)和財政部門(mén)根據省有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，具體制定。

第二十五條 參保人員職工醫保關(guān)系發(fā)生轉移時(shí)，應當按規定辦理醫保關(guān)系轉移手續，轉移接續辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程按省、市有關(guān)規定執行。

第二十六條 下列醫療費用不納入職工醫保基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)應當從生育保險基金支付的;

(六)有關(guān)規定不予支付的其他情形。

第五章醫療服務(wù)管理

第二十七條 職工醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理，其管理辦法按河北省的有關(guān)規定執行。

驗收合格的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應與醫療保險經(jīng)辦機構簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任，權利和義務(wù)，規范管理，確保質(zhì)量。

對違反協(xié)議規定的，按協(xié)議規定追究違約責任或取消定點(diǎn)資格。

第二十八條 承辦職工醫保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，要規范醫、藥服務(wù)行為，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫療和藥品質(zhì)量。堅持"因病施治，合理檢查，有效治療"，并將所開(kāi)藥品及所做的各類(lèi)檢查、治療在規定的病歷上記錄。協(xié)助醫療保險經(jīng)辦機構控制不合理的醫療費用，減少衛生資源浪費。

第二十九條 承辦職工醫保服務(wù)業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，要嚴格執行《診療目錄》、《藥品目錄》的規定，如果提供超出職工醫保規定范圍的服務(wù)項目、標準、新技術(shù)、新項目，醫療保險經(jīng)辦機構有權拒付其費用。

第三十條 參保人員可持社會(huì )保障卡(醫保卡)到我市任何一家與醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫、購藥。

第三十一條 參保人員因病情確需轉市外住院治療的，須向就醫地最高級別的醫療機構(含二級以上專(zhuān)科醫院)提出轉院申請，報就醫地醫療保險經(jīng)辦機構批準。轉外住院醫療費用的報銷(xiāo)，醫療保險經(jīng)辦機構從批準之日開(kāi)始計算，未經(jīng)批準自行轉院治療的，費用自理。

第六章費用結算管理

第三十二條 職工醫保統籌基金的結算實(shí)行"總額控制，結構調整，綜合考核，超支分擔"的辦法。

第三十三條 參保人員在我市定點(diǎn)醫療機構住院(包括門(mén)診特殊病期間)發(fā)生的醫療費用應由統籌基金支付的部分，由就醫地醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構按月直接結算;應由個(gè)人負擔的部分由參保人員與定點(diǎn)醫療機構直接結算。

第三十四條 參保人員持卡在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫或在定點(diǎn)零售藥店購藥的費用，由就醫地或購藥地醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店按月結算。

第三十五條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫療機構或經(jīng)我市各級醫保經(jīng)辦機構審批轉往統籌區以外醫療機構住院治療不能實(shí)現即時(shí)結算的，出院后，按屬地原則持相關(guān)資料到參保地醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。

第三十六條 醫療保險經(jīng)辦機構每月與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店結算費用時(shí)，預留不超過(guò)10%的服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后于次年3月底前足額撥付應支付的部分。

第三十七條 人力資源和社會(huì )保障部門(mén)可根據上級要求和我市實(shí)際，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定相關(guān)的醫療費用結算管理辦法。

第七章法律責任

第三十八條 用人單位不辦理參保登記的;拒不出具終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系證明的;未按時(shí)足額繳納職工醫保費的承擔相應責任，按照有關(guān)規定依法予以處罰。

第三十九條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規定，造成醫保基金損失的，由醫保經(jīng)辦機構追回其從職工醫保基金中獲取的費用，視情節輕重暫停醫保服務(wù)、解除醫保服務(wù)協(xié)議，追究違約責任;情節嚴重的由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)按有關(guān)規定依法予以處罰直至取消定點(diǎn)資格。

第四十條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工醫保待遇的，由醫療保險行政主管部門(mén)責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員違反職工醫保基金管理規定，給職工醫保基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十二條 違反職工醫保規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第八章附則

第四十三條 職工醫保費率及待遇標準由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)根據職工醫保基金運行情況及國

家、省有關(guān)政策適時(shí)提出調整意見(jiàn)。

第四十四條 本辦法自2014年7月1日起執行。原張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市建立城鎮職工基本醫療保險制度方案(試行)》的通知(張政〔2000〕22號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)》的通知(張政〔2000〕23號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》等五個(gè)文件的通知(張政〔2001〕12號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮職工(企業(yè))補充醫療保險暫行辦法》的通知(張政〔2001〕14號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮職工大額醫療保險管理暫行辦法》的通知(張政〔2001〕15號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《張家口市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的通知(張政〔2002〕3號)、張家口市人民政府關(guān)于印發(fā)《〈張家口市建立城鎮職工基本醫療保險制度方案(試行)〉和〈張家口市城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施辦法(試行)修改意見(jiàn)〉》的通知(張政〔2002〕16號)、張家口市人民政府關(guān)于加快實(shí)施城鎮職工基本醫療保險制度的通知(張政〔2003〕14號)、張家口市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局、市財政局《關(guān)于我市醫療保險有關(guān)政策的調整意見(jiàn)》的通知(政辦字〔2005〕73號)、張家口市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局市財政局《關(guān)于市本級醫療保險有關(guān)政策的調整意見(jiàn)》的通知(張政辦〔2006〕4號)、張家口市人民政府辦公室關(guān)于調整市本級城鎮職工大額醫療保險收費標準的通知(政辦字〔2008〕181號)同時(shí)廢止。