簡(jiǎn)介

渝府發(fā)〔2001〕120號

有關(guān)區人民政府，市政府各部門(mén)，各有關(guān)單位:

《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》已經(jīng)2001年11月8日市政府第93次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

二○○一年十二月五日[1]

具體內容

重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法

第一章 總 則

第一條 目的和依據

為了適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)，結合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條 基本原則

(一)基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;

(二)城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡;

(四)基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人帳戶(hù)相結合;

(五)基本醫療保險權利與義務(wù)對等，不繳費則不享受基本醫療保險;

(六)基本醫療保險費不得減免;

(七)基本醫療保險基金不計征稅、費。

第三條 統籌范圍

(一)本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區(包括北部新區、經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區)行政區域內(以下統稱(chēng)"統籌區")的城鎮用人單位及其職工。

(二)凡在本統籌區范圍內的國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì )團體及其專(zhuān)職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。

(三)統籌區內鄉鎮企業(yè)及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

(四)在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。

第二章 基本醫療保險的登記和繳費

第四條 登記

(一)用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險登記手續;新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

(二)用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發(fā)生變更的，應當在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續。

(三)區醫療保險經(jīng)辦機構在辦理登記手續時(shí)，應當根據本辦法的規定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷(xiāo)登記情況報告市勞動(dòng)和社會(huì )保障局。

第五條 基本醫療保險費繳費基數

(一)基本醫療保險費由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

(二)職工以本人的繳費工資為個(gè)人繳費基數。個(gè)人繳費基數超過(guò)上年度本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算;低于上年度本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。

(三)國家行政機關(guān)、民主黨派、社會(huì )團體(含參照行政機關(guān)工資管理的單位)，以4項工資之和為繳費基數;事業(yè)單位以固定工資加活動(dòng)工資為繳費基數;企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數。

第六條 基本醫療保險費繳費率

(一)用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

(二)職工個(gè)人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

(三)按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。

第七條 繳費辦法

(一)用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫療保險費。職工個(gè)人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

(二)用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第八條 列支渠道 用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務(wù)制度規定的渠道列支。 第三章 基本醫療保險費個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金

第九條 基本醫療保險基金 基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)構成。統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別核算，互不擠占。

第十條 個(gè)人帳戶(hù)和憑證 用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經(jīng)辦機構為職工建立個(gè)人帳戶(hù)，并制發(fā)憑證。

第十一條 個(gè)人帳戶(hù)的構成 個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳費和單位繳費劃入部分構成。

(一)職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個(gè)人帳戶(hù)。

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個(gè)人帳戶(hù): 35歲以下的職工，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.3%; 35歲至44歲的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.5%; 45歲以上的，按上年度本統籌區人均繳費基數的1.7%; 退休人員按上年度本統籌區人均繳費基數的4%。

第十二條 年齡的計算 以上職工個(gè)人年齡按年度計算(按工齡工資的計算方法)。

第十三條 個(gè)人帳戶(hù)的用途和權屬

(一)個(gè)人帳戶(hù)用于職工本人的基本醫療，支付在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個(gè)人基本醫療以外的其他用途。

(二)個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，可跨年度結轉使用，可隨職工工作調動(dòng)轉移，可依法繼承。

(三)個(gè)人帳戶(hù)資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個(gè)人帳戶(hù)年末資金，按照有關(guān)規定計息，并計入個(gè)人帳戶(hù)。

第十四條 個(gè)人帳戶(hù)資金的查詢(xún) 職工可以查詢(xún)本人個(gè)人帳戶(hù)中資金的計入和支出情況，醫療保險經(jīng)辦機構應當為職工查詢(xún)提供便利。

第十五條 統籌基金的建立、使用和管理

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費，除按第十一條第二款規定的比例計入個(gè)人帳戶(hù)外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

(二)統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門(mén)診醫療費。

(三)納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章 大額醫療費互助基金

第十六條 大額醫療費互助基金的用途 建立大額醫療費互助基金，作為職工基本醫療保險的補充，用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

第十七條 大額醫療費互助基金的建立和管理

(一)大額醫療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為:個(gè)人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

(二)大額醫療費互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫療保險費時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養老金社會(huì )化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費，由社保機構在發(fā)放基本養老金時(shí)代為扣繳;其他退休人員由所在單位發(fā)放養老金時(shí)代為扣繳。

(三)大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開(kāi)核算，實(shí)行"收支兩條線(xiàn)"管理，收入納入財政專(zhuān)戶(hù)，支出由財政按規定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

(四)重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章 職工就醫和醫療服務(wù)

第十八條 定點(diǎn)醫療、定點(diǎn)配藥

(一)基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店。

(二)定點(diǎn)醫療機構。指經(jīng)衛生行政管理部門(mén)批準取得執業(yè)許可，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局會(huì )同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務(wù)和結算關(guān)系協(xié)議的醫療機構。

(三)定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監督管理部門(mén)批準取得經(jīng)營(yíng)資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局會(huì )同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務(wù)和結算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條 醫療服務(wù) 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務(wù)設施范圍及其支付標準的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請醫療費用結算。

第二十條 職工就醫和配藥

(一)職工原則上在統籌區內的定點(diǎn)醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的，由當地醫療機構提出轉院意見(jiàn)，經(jīng)區醫療保險經(jīng)辦機構批準，報重慶市醫療保險管理中心備案。

(二)職工的就業(yè)地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經(jīng)醫療保險管理機構批準，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫療機構就醫。

(三)職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構治療;確需轉院治療的，必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

(三)職工在本條規定范圍內在異地發(fā)生的醫療費，憑醫院的治療結算單在醫療保險經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)，具體管理辦法另行制定。

(四)職工可以在定點(diǎn)醫療機構配藥，也可以持定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條 醫療保險憑證

(一)職工在定點(diǎn)醫療機構就醫、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫療保險憑證。定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

(二)任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫療保險憑證。 第六章 醫療費用的支付

第二十二條 職工享受基本醫療的條件

(一)參加基本醫療保險的單位，其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費后，職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

(二)已參加基本醫療保險的用人單位及其職工，在超過(guò)規定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫療保險費時(shí)，由醫療保險經(jīng)辦機構在該單位張貼公告，催促繳費;用人單位及其職工累計欠繳3個(gè)月基本醫療保險費，職工停止享受基本醫療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關(guān)手續。

(三)因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫療保險費(含滯納金)并與原登記機構辦理相關(guān)手續之后，職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十三條 個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍 職工個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍是:定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診醫療費，住院醫療應由個(gè)人承擔的費用，定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)規定的藥品。個(gè)人帳戶(hù)的資金用完后，上述費用全部由個(gè)人負擔。

第二十四條 統籌基金的支付范圍和起付標準

(一)基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門(mén)診醫療費，并實(shí)行統一的起付標準。起付標準以下的醫療費用由職工個(gè)人負擔。

(二)統籌基金的起付標準是: 在一級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的5%; 在二級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的8%; 在三級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的11%; 1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

第二十五條 統籌基金的支付限額和支付比例

(一)統籌基金對職工個(gè)人每年的支付限額為統籌區上年度人均繳費基數的4倍。

(二)職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付: 醫療費在起付標準以上至5000元以?xún)?含5000元)的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上(含45歲)的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付;其余部分自付。 醫療費在5000元以上至10000元以?xún)?含10000元)的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上(含45歲)的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付;其余部分自付。 醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上(含45歲)的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付;其余部分自付。 在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

(三)特殊病種門(mén)診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是:癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付;其他特殊病種按80%支付。

第二十六條 不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)均不予支付:

(一)職工在非定點(diǎn)醫療機構、非定點(diǎn)零售藥店就醫和配藥所發(fā)生的醫療費用;

(二)職工就醫和配藥所發(fā)生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用;

(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發(fā)生的醫療費用;

(四)應由工傷、生育保險支付的范圍;

(五)國家和本市規定的其它情形。

第七章 醫療費用的結算 第二十七條 醫療費用的劃扣和記帳 職工就醫、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理:

(一)屬于個(gè)人帳戶(hù)支付的，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶(hù)中劃扣，個(gè)人帳戶(hù)支付不足部分向職工收取。

(二)屬于統籌基金支付的，定點(diǎn)醫療機構如實(shí)記帳。

第二十八條 醫療費用的申報結算

(一)定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶(hù)中劃扣的基本醫療費用，每月向指定的醫療保險經(jīng)辦機構結算。定點(diǎn)醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫療保險經(jīng)辦機構結算。

(二)職工根據本辦法發(fā)生的可由統籌基金支付的醫療費用，憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經(jīng)辦機構結算。

第二十九條 醫療費用的審核與撥付

(一)區醫療保險經(jīng)辦機構接到醫療費用結算申請后，在10個(gè)工作日內將初審意見(jiàn)報送重慶市醫療保險管理中心。

(二)重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經(jīng)辦機構的初審意見(jiàn)后，在10個(gè)工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

(三)準予支付的醫療費用，在10個(gè)工作日內撥付。

(四)暫緩支付的醫療費用，重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

(五)不予支付的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負擔。

第三十條 醫療費用的結算方式 重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務(wù)項目結算、服務(wù)單元結算、按病種結算等方式，與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用。

第三十一條 結算中的禁止行為 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

第八章 監督管理與法律責任

第三十二條 財政專(zhuān)戶(hù) 基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行"收支兩條線(xiàn)"管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)和個(gè)人不得挪用。

第三十三條 管理部門(mén)及職責

(一)重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局是基本醫療保險的行政主管部門(mén)，統一管理本統籌區醫療保險工作。

(二)地方稅務(wù)部門(mén)負責統一征收本統籌區醫療保險費。

(三)財政部門(mén)對醫療保險基金實(shí)行監督管理。

(四)審計部門(mén)定期審計醫療保險基金的收支情況。

(五)衛生、藥監、物價(jià)等部門(mén)和工會(huì )協(xié)同管理醫療保險工作。

(六)設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督管理委員會(huì )。

第三十四條 經(jīng)辦機構及職責 重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經(jīng)辦機構，主要職責是:

(一)提出年度基金預算，經(jīng)財政部門(mén)審核后報政府批準執行;按財政部門(mén)規定編制月、季度基金收支報表，辦理年度基金收支決算。

(二)根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，配合市勞動(dòng)和社會(huì )保障等有關(guān)部門(mén)確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)。

(三)基本醫療保險登記和管理，醫療費用的審核、結算和撥付。

(四)大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

(五)重慶市醫療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條 法律責任 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分;情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。 第九章 其他人員的基本醫療保險

第三十六條 離休人員和老紅軍 統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條 革命傷殘軍人 統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條 下崗職工 國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動(dòng)關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫療保險，其應繳納的基本醫療保險費由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60%繳納;企業(yè)未參加基本醫療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫療保險;未實(shí)現再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。離開(kāi)再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

第三十九條 破產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規定足額提取并向醫療保險經(jīng)辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

第四十條 個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者 統籌區內的城鎮個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者，參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

第十章 附 則

第四十一條 實(shí)施醫療保險制度改革后，為了不降低職工醫療保障水平，對公務(wù)人員按國家規定由同級財政實(shí)行醫療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上為職工建立補充醫療保險，企業(yè)用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以?xún)鹊牟糠郑瑥穆毠じ＠M中列支，福利費不足列支，經(jīng)同級財政批準后列入成本，辦法另定。

第四十二條 達到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門(mén)批準延長(cháng)工作年限暫不辦理退休手續的人員，執行在職職工的基本醫療保險規定;辦理退休手續后，執行退休人員的基本醫療保險規定。 第四十三條 電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。 重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動(dòng)和社會(huì )保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關(guān)問(wèn)題的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕20號)的精神參加基本醫療保險。

第四十四條 工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫療費用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現行規定辦理。 第

四十五條 本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。[1]