主要職能

(二)負責編制職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫藥費統籌的預決算，按時(shí)上報基本醫療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫藥費統籌的各種財務(wù)統計報表;

(三)負責與定點(diǎn)醫療機構和藥店簽訂醫療保險服務(wù)合同，并對執行情況進(jìn)行監督、檢查、考核，對定點(diǎn)醫療機構、藥店違規醫療行為進(jìn)行處罰;

(四)負責對規定病種的審核審批;

(五)受理用人單位職工有關(guān)基本醫療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫藥費統籌業(yè)務(wù)的咨詢(xún);

(六)負責提出改進(jìn)和完善關(guān)于基本醫療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫藥費統籌工作的問(wèn)題和意見(jiàn)。

(七)負責對所轄縣(市)、區基本醫療保險業(yè)務(wù)工作進(jìn)行指導。

內設機構

(一)辦公室

主要職責:負責對內對外各項工作的綜合協(xié)調，督辦落實(shí);承辦綜合性政策調研工作;負責擬定單位年度工作計劃、總結，以及會(huì )議組織、文件報告的起草、公文審核、文電處理、機要檔案及接待聯(lián)絡(luò )工作，負責后勤保障管理服務(wù)工作及職工福利;接待來(lái)信來(lái)訪(fǎng)，為參保單位和職工提供政策咨詢(xún)和宣傳服務(wù);負責編印醫保工作信息、新聞宣傳工作。承辦黨組織日常事務(wù);負責機構編制、工資職稱(chēng)、干部的考核錄用、任免獎懲工作;擬定全市醫療保險系統干部教育、培訓的規劃并組織實(shí)施;定期上報各類(lèi)干部、工資統計報表;負責精神文明創(chuàng )建、行政效能監察、普法和計劃生育工作。

(二)基金核定科

主要職責:負責醫療、工傷、生育保險和離休干部醫藥費統籌重點(diǎn)案例，醫療費用稽核工作，受理醫療、工傷、生育保險和離休干部有關(guān)醫療待遇審核、支付中的違規舉報，查處違反醫保政策和違規套取基金行為;負責對定點(diǎn)藥店執行協(xié)議情況進(jìn)行重點(diǎn)稽核，定期不定期開(kāi)展明查暗訪(fǎng)，對不履行協(xié)議、違反政策規定行為進(jìn)行核查;負責受理網(wǎng)上舉報，對網(wǎng)上政策咨詢(xún)、投訴及時(shí)給予回復;負責建立健全轉外地住院和異地居住人員住院的異地互查、協(xié)查網(wǎng)絡(luò )，廣泛運用網(wǎng)上稽核功能開(kāi)展稽核;負責對參保職工個(gè)人帳戶(hù)消費情況進(jìn)行監管，定期或不定期開(kāi)展個(gè)人帳戶(hù)消費稽核;負責擬定參保單位、參保職工繳費人數、繳費基數稽核計劃，開(kāi)出協(xié)助稽核明細;負責局交辦的其他工作。

(三)醫療管理科

主要職責:負責職工入院、轉院診治、規定病種、異地居住就醫和特檢特治的審批、監督、檢查工作;負責醫療保險費用的審核;負責與定點(diǎn)醫療機構、醫務(wù)所(室)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議簽定、定額管理、監督檢查、醫護人員的培訓，規范其服務(wù)行為;為參保患者提供咨詢(xún)解釋服務(wù);負責對各縣(市)的業(yè)務(wù)指導。負責局交辦的其他工作。

(四)基金結算科

主要職責:負責分配參保人員個(gè)人帳戶(hù)，核銷(xiāo)其金額，辦理個(gè)人帳戶(hù)轉移和繼承手續;負責各險種保險費用的復核、支付，辦理定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店費用結算;登錄繳費明細臺帳及支出臺帳;定期與參保單位、銀行、內部科室對帳;為參保單位和職工提供查詢(xún)服務(wù);負責對各縣(市)的業(yè)務(wù)指導。負責全市醫療保險、工傷保險、生育保險和離休干部醫藥費統籌的基金預算編制和統計報表工作;負責基金營(yíng)運、核算、審計和行政財務(wù)管理;依法對參保單位的申報、繳費和基金營(yíng)運情況進(jìn)行審計;負責全市醫療保險基金核算管理工作的指導。負責局交辦的其他工作。

(五)離休干部醫藥費統籌管理科

主要職責:負責制定離休干部醫藥費統籌的具體規定和辦法;負責離休干部醫藥費統籌金的核定、征收、待遇審核、支付及管理;負責與離休干部定點(diǎn)服務(wù)機構的協(xié)議簽定、定額管理、監督檢查，規范其服務(wù)行為;建立離休干部檔案及提供配套服務(wù);負責對各縣(市)的業(yè)務(wù)指導。負責局交辦的其他工作。

(六)工傷生育科

主要職責:協(xié)助有關(guān)部門(mén)調查工傷認定及工傷協(xié)議醫院、生育定點(diǎn)醫院的條件資格審查工作;規范工傷協(xié)議醫院的醫療服務(wù)管理;協(xié)助工傷協(xié)議醫院、生育定點(diǎn)醫院和參保單位宣傳工傷、生育保險的有關(guān)政策和規定;負責工傷、生育人員住院費用、轉院醫療費及工傷人員輔助器具費用的審核;負責女職工生育保險醫療費及產(chǎn)假津貼的審核;負責企業(yè)工傷職工一次性醫療費的審核;協(xié)助有關(guān)部門(mén)搞好工傷協(xié)議醫院及生育定點(diǎn)醫院的年終考評。負責局交辦的其他工作。