法規頒布

樂(lè )山市人民政府辦公室關(guān)于轉發(fā)市勞動(dòng)保障局、市財政局《樂(lè )山市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則》的通知

城鄉建設

四川省樂(lè )山市人民政府辦公室

2008-5-22[1]

法規內容

樂(lè )山市人民政府辦公室關(guān)于轉發(fā)市勞動(dòng)保障局、市財政局《樂(lè )山市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則》的通知樂(lè )府辦發(fā)〔2008〕38號各區、市、縣、自治縣人民政府，市級各部門(mén)，有關(guān)單位：市勞動(dòng)保障局、市財政局《樂(lè )山市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則》已經(jīng)市政府同意，現轉發(fā)給你們，請認真貫徹執行。二〇〇八年五月二十二日樂(lè )山市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則　　為切實(shí)做好城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫保”）工作，根據《樂(lè )山市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（樂(lè )府發(fā)〔2008〕27號）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試行辦法》），制定本實(shí)施細則。第一章參保范圍第一條　本市行政區域內具有城鎮戶(hù)籍的下列人員均應參加城鎮居民基本醫療保險：（一）小學(xué)、中學(xué)、中專(zhuān)、技校、職業(yè)高中等教育機構有學(xué)籍的學(xué)生和托幼機構幼兒。（二）十八周歲以下的非在校少年兒童（含嬰幼兒）。（三）年滿(mǎn)十八周歲及以上未參加城鎮職工基本醫療保險的非從業(yè)人員。第二條農村戶(hù)籍學(xué)生，可以在新型農村合作醫療和居民醫保兩種醫療保障方式中任意選取其中一種參加。第二章政府補助與個(gè)人繳費第三條學(xué)生和未年滿(mǎn)18周歲的少年兒童每人每年籌資標準為100元，其中政府補助為80元，個(gè)人繳費20元（2008年7-12月個(gè)人繳費10元）。屬于低保家庭、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童每人每年政府補助90元，個(gè)人繳費10元（2008年7-12月個(gè)人繳費5元）。第四條年滿(mǎn)18周歲及以上非從業(yè)城鎮居民的籌資標準2008年度為每人280元，其中政府補助80元，個(gè)人繳費200元（2008年7-12月個(gè)人繳費100元）。屬于城市低保對象、重度殘疾人和60周歲以上的低收入老年人，每人每年政府補助190元，個(gè)人繳費90元（2008年7-12月個(gè)人繳費45元）。第五條城市“三無(wú)人員”，屬于個(gè)人應繳納的部分，在城市醫療救助資金中給予全額補助，個(gè)人不再繳費。第六條新生嬰兒出生后90天內參保的，6月30日前參保應繳納全年費用，6月30日后參保繳納半年費用。第三章參保登記辦理第七條參保繳費時(shí)間：居民醫保參保（續保）登記和繳費實(shí)行限時(shí)預繳費制度。即統一在每年度的10月20日-12月20日一次性繳納下一年度的醫療保險費，逾期不再辦理（2008年下半年的參保繳費時(shí)間為6月1日至6月30日）。新生嬰兒在出生90天內參保的，不受規定時(shí)間限制。參保時(shí)憑戶(hù)籍登記證明，直接到戶(hù)口所屬的街道（社區）、鄉鎮勞動(dòng)保障所（站）辦理參保繳費手續；超過(guò)90天參保的，在每年度規定的參保（續保）時(shí)間辦理。因學(xué)籍、戶(hù)籍轉入的人員（如學(xué)校新招生、戶(hù)籍外地轉入、市內區縣之間流動(dòng)等），在每年度規定的時(shí)間統一辦理參保（續保）手續。第八條　學(xué)生參保在教育行政主管部門(mén)領(lǐng)導下，由就讀學(xué)校統一組織參保登記和繳費（市教育局直屬學(xué)校的學(xué)生由市教育局負責，各學(xué)校組織參加市中區居民醫保）。學(xué)生參保時(shí)需提交戶(hù)口薄復印件。學(xué)校將集中收取的醫療保險費存入居民醫保經(jīng)辦機構指定的銀行帳戶(hù)，錄入參保學(xué)生基本信息，憑銀行繳款憑據及參保繳費登記表紙質(zhì)材料和電子文檔，到居民醫保經(jīng)辦機構辦理參保繳費登記確認手續，領(lǐng)取相關(guān)收據和證、卡。第九條　十八周歲以下的非在校少年兒童和十八周歲及以上的非從業(yè)城鎮居民的參保，由街道辦事處、鄉鎮政府統一組織，在戶(hù)籍所在地街道（社區）、鄉鎮辦理參保登記和繳費手續。城鎮居民以家庭為單位參保，同一個(gè)家庭中，符合參保條件的家庭成員，應同時(shí)辦理。（一）居民參保時(shí)應提供戶(hù)口薄、身份證復印件和1張1寸近期免冠彩照以及特殊困難人員證明材料，填寫(xiě)參保繳費登記表，經(jīng)街道（社區）、鄉鎮勞動(dòng)保障所（站）審核無(wú)誤后，到指定銀行（鄉鎮財政所）繳費，憑繳費憑據領(lǐng)取相關(guān)收據和證、卡。（二）街道（社區）、鄉鎮勞動(dòng)保障所（站）憑參保繳費登記表錄入居民參保繳費基本信息后，將參保繳費登記表、收據留存聯(lián)、居民身份證復印件、特殊困難人員證明材料和參保繳費匯總表，交當地居民醫保經(jīng)辦機構辦理參保繳費確認手續。第十條　符合條件的特殊困難人員參保登記還需提供以下證明材料：（一）低保人員及低保家庭學(xué)生應提供《樂(lè )山市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》原件、復印件和領(lǐng)取低保費的憑證。（二）重度殘疾人（學(xué)生）應提供《中華人民共和國殘疾人證》原件和復印件。（三）城市“三無(wú)人員”應提供當地民政部門(mén)出具的相關(guān)證明。（四）低收入老年人應提供本人及配偶收入的相關(guān)證明。第十一條　參保人員繳納醫療保險費后，如發(fā)生戶(hù)籍遷移、學(xué)籍轉移、死亡時(shí)，不論是否已享受醫保待遇，其繳納的醫保費不予退還。參保人員戶(hù)籍、學(xué)籍在樂(lè )山市境內跨縣（市、區）轉移并連續參保繳費的，轉入地連續計算繳費年限；發(fā)生死亡的，由街道（社區）、鄉鎮勞動(dòng)保障所（站）及時(shí)向醫保經(jīng)辦機構申辦注銷(xiāo)。第四章醫療保險待遇第十二條　參保人員享受城鎮居民基本醫療保險的待遇包括住院醫療費用和門(mén)診大病費用，由居民醫保基金按規定支付。第十三條　居民醫保參照城鎮職工基本醫療保險的規定，實(shí)行住院起付線(xiàn)標準和最高支付限額（封頂線(xiàn)）管理，具體標準每年由市勞動(dòng)保障局向社會(huì )公布。2008年住院起付線(xiàn)標準為：三級及以上醫院740元；二級醫院500元；一級和未定級醫院350元；社區衛生服務(wù)中心200元。異地住院980元。住院最高支付限額（封頂線(xiàn)）為30000元。第十四條居民在一個(gè)自然年度內多次住院的，從第二次起，起付線(xiàn)標準按10%逐次降低，但最低不應低于住院起付線(xiàn)規定標準的50%。第十五條　居民醫保住院支付比例：參保人員在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費，在起付線(xiàn)以上和最高支付限額以?xún)鹊模用襻t保基金根據醫院等級按下列比例支付：社區衛生服務(wù)中心為75%；一級和未定級醫院為70%；二級醫院為60%；三級醫院為55％。樂(lè )山市境外的異地就醫統一為50％；慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后病人醫療費不分醫院等級，均按85％支付。第十六條　參保人員住院醫療費用的支付范圍和不予報銷(xiāo)的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍、乙類(lèi)藥品及部分支付費用診療項目的個(gè)人先付比例，參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。國家、省、市有新規定的按新規定執行。第十七條　參保人員連續參保繳費的，其醫療保險待遇有效期為每年的1月1日至12月31日。2008年6月1日至2008年6月30日辦理參保繳費手續的，醫療保險待遇有效期為2008年7月1日至2008年12月31日。新生嬰兒出生后90天內參保的，醫療保險待遇從繳費次月起享受。第十八條　2008年居民醫保啟動(dòng)一年后新參保（除新生嬰兒出生90天內參保）和發(fā)生中斷繳費后重新參保的，其醫療保險待遇從繳費次年起滿(mǎn)6個(gè)月后享受。第十九條　參保人員在樂(lè )山市境內縣（市、區）間發(fā)生戶(hù)籍遷移、學(xué)籍轉移的（含升學(xué)、轉學(xué)），其繳費年度內的醫療保險待遇在原參保地繼續生效，在轉入地按規定參加次年城鎮居民醫保的視同連續參保。參保后戶(hù)籍、學(xué)籍從樂(lè )山市境內轉出的，其繳費年度內的醫療保險待遇在原參保地繼續生效。第二十條　參保人員參加居民醫保連續繳費10年以上的，從連續繳費的第11年起住院費最高支付限額（封頂線(xiàn)）在當年標準的基礎上增加5000元。如發(fā)生中斷繳費，則連續繳費的年限重新計算。第二十一條　參保人員參加居民醫保連續繳費10年以上的，從連續繳費的第11年起每增加1年繳費，其住院支付比例提高1%，提高比例累計不超過(guò)10%。如發(fā)生中斷繳費，則連續繳費的年限重新計算。第五章醫療費結算及醫療服務(wù)管理第二十二條　參保人員在樂(lè )山市境內住院，憑居民醫療保險證、卡（學(xué)生還需學(xué)生證或學(xué)校證明）在全市范圍內定點(diǎn)醫療機構辦理住院手續。其發(fā)生的住院醫療費用，屬個(gè)人承擔的部分（含不屬報銷(xiāo)范圍的自費、起付線(xiàn)、乙類(lèi)藥品和部分診療項目個(gè)人首付費用以及按統籌支付比例結算后應由個(gè)人承擔的部分費用等）由定點(diǎn)醫療機構與個(gè)人結算；屬于居民醫保統籌基金支付的部分，由各級醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。第二十三條　參保人員因病情原因需轉院治療的，參照城鎮職工基本醫療保險規定辦理轉院相關(guān)手續，住院起付線(xiàn)就高計算一次。第二十四條　參保人員在異地（樂(lè )山市境外）患病、急救等發(fā)生住院及轉往異地醫保定點(diǎn)醫療機構繼續治療的，需按規定辦理住院申報手續，其在異地醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院費用，先由個(gè)人全額墊付，個(gè)人憑居民醫療保險證、卡、身份證（學(xué)生證或學(xué)校證明）以及出院證、費用清單、出院結算發(fā)票等資料到參保地醫療保險經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。第二十五條　門(mén)診大病按以下辦法管理：（一）參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的針對惡性腫瘤的放療、化療；慢性白血病的放療、化療；系統性紅斑狼瘡的免疫治療；慢性腎功能衰竭透析治療；以及器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療和慢性精神病專(zhuān)科治療等六病種的門(mén)診醫療費用，視同居民醫保住院費用納入居民醫保基金支付。其年度內居民醫保基金支付的門(mén)診大病治療費用和住院醫療費用之和不得超過(guò)最高支付限額（封頂線(xiàn)）。（二）上述六病種治療的門(mén)診治療起付線(xiàn)按就診醫院的住院起付線(xiàn)標準，在一個(gè)自然年度內由參保人只負擔一次（不同等級醫院，就高補差）。門(mén)診大病治療支付比例按以下標準執行：慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的費用，不分醫院等級，均按85％支付；性腫瘤的放療、化療，慢性白血病的放療、化療，系統性紅斑狼瘡的免疫治療，器官移植術(shù)（除腎移植術(shù)外）后抗免疫排斥藥物治療和慢性精神病專(zhuān)項治療的門(mén)診治療費的支付比例，不分醫院等級，均按60%支付。（三）上述六病種的門(mén)診治療管理，實(shí)行申報審批和定點(diǎn)治療管理。具體由參保人憑二級及以上醫療機構病情證明及有關(guān)病歷資料到居民醫保經(jīng)辦機構申請，經(jīng)審核同意后，在選定的定點(diǎn)醫療機構治療。（四）參保人員在樂(lè )山市境內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的上述門(mén)診大病治療費用，屬個(gè)人承擔部分，由參保人員直接在定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算；屬統籌基金支付部分，由居民醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。（五）在異地發(fā)生的門(mén)診大病治療費，按異地住院結算辦法報銷(xiāo)。第二十六條　定點(diǎn)醫療機構及其工作人員違反醫療保險政策規定，弄虛作假、違規收費等，醫保經(jīng)辦機構有權拒絕支付或追回違規費用并按醫療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視情形給予限期整改、取消定點(diǎn)醫療機構資格等處理，情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。第二十七條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，醫療保險經(jīng)辦機構應當拒絕支付；已經(jīng)支付的，應依法責令退還；拒不退還的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)依照國務(wù)院《勞動(dòng)保障監察條例》的規定進(jìn)行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第二十八條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫保基金流失的，須追回流失的醫療保險基金，并給予當事人行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第六章城鎮居民補充醫療保險第二十九條　為了進(jìn)一步減輕參保人員醫療負擔，化解大病風(fēng)險，城鎮居民在參加居民基本醫療保險后，可以自愿參加居民補充醫療保險。在校學(xué)生由學(xué)校統一組織，18周歲及以上非從業(yè)人員和未滿(mǎn)18周歲的少年兒童（含嬰幼兒），由戶(hù)籍所在地的街道（社區）、鄉鎮勞動(dòng)保障所（站）組織。參保繳費與居民醫保繳費同時(shí)辦理，待遇有效期與居民醫保同步。補充醫療保險賠付結算與居民醫保同時(shí)辦理。第三十條　居民補充醫療保險每年繳費標準及享受待遇標準，按市勞動(dòng)保障局批轉的平安養老保險股份有限公司樂(lè )山中心支公司有關(guān)規定執行。第七章附則第三十一條　各類(lèi)參保人員的年齡確定，以預繳費當年12月31日為基準日。第三十二條　特殊困難人員的認定辦法：（一）低保對象是指經(jīng)民政部門(mén)認定，持有《樂(lè )山市城鎮居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的人員。（二）重度殘疾人是指：持有《中華人民共和國殘疾人證》的一、二級殘疾人。（三）低收入老年人是指年齡在60周歲以上，本人及配偶的月平均收入在本市城鎮居民最低生活保障標準兩倍以?xún)鹊模ê瑑杀叮?jīng)社區初審公示無(wú)異議后，由鄉鎮政府（街道辦事處）審定。低收入老年人的收入認定：本人或配偶領(lǐng)取養老保險金的，以社保經(jīng)辦機構出具的領(lǐng)取養老金證明作為收入認定依據；配偶有工作單位的，以所在單位出具的書(shū)面收入證明作為收入認定依據；其他情況收入經(jīng)社區初審公示無(wú)異議后，由鄉鎮政府（街道辦事處）審定。（四）城市“三無(wú)人員”是指無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養人（撫養人、扶養人）并經(jīng)民政部門(mén)認定的人員。上述四類(lèi)人員，如同時(shí)符合兩種或兩種以上身份的，按就高不就低的原則享受一種政府補助。第三十三條　街道（社區）、鄉鎮及學(xué)校，應確定1—2名專(zhuān)職或兼職經(jīng)辦人員，在居民醫保經(jīng)辦機構的指導下，具體負責以下居民醫保基礎工作：（一）負責居民醫保的參保組織及政策宣傳；（二）負責居民醫保的參保登記及繳費指導，按照規定對特殊困難人員參保繳費進(jìn)行審核，錄入參保人基礎信息，填發(fā)繳費收據和居民醫療保險相關(guān)證（卡）；（三）整理參保繳費相關(guān)資料，統計、上報居民參保繳費情況；（四）協(xié)助居民醫保經(jīng)辦機構將居民繳存資金轉入居民醫保基金賬戶(hù)；（五）協(xié)助醫保經(jīng)辦機構辦理參保人員的住院及門(mén)診大病費用報銷(xiāo)。第三十四條　居民醫保經(jīng)辦機構每年1月底前將參保繳費情況進(jìn)行匯總，經(jīng)當地勞動(dòng)保障部門(mén)審核后報同級財政部門(mén)。各級財政部門(mén)應按規定將城鎮居民醫保政府補助資金列入財政預算，并將國家、省、市、縣政府補助資金按時(shí)劃撥給醫療保險經(jīng)辦機構的基金專(zhuān)戶(hù)。第三十五條　加強基礎平臺建設，提高經(jīng)辦管理能力。建立和完善醫療保險經(jīng)辦機構公共服務(wù)窗口和管理網(wǎng)絡(luò )及信息系統；大力加強社區勞動(dòng)保障平臺建設，充分發(fā)揮社區勞動(dòng)保障平臺在開(kāi)展城鎮居民醫療保險中的積極作用。各級人事勞動(dòng)保障部門(mén)要按醫保服務(wù)人群和服務(wù)量增加人員編制。各級財政要把醫療保險經(jīng)辦服務(wù)體系的運行經(jīng)費，納入本級財政預算，確保居民醫保順利開(kāi)展。第三十六條　參保人員與用人單位簽定用工勞動(dòng)合同后，應按規定參加城鎮職工基本醫療保險享受城鎮職工醫保待遇。居民醫療保險和職工醫療保險的待遇不能重復享受，如同時(shí)參加城鎮職工醫療保險和居民醫保，參保人可按醫保待遇就高不就低的原則享受。原參加過(guò)居民醫保的人員在與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的當年，憑醫保經(jīng)辦機構出具的參加職工醫保的證明，又重新參加居民醫保的，其原參加居民醫保的最后一次連續繳費年限與再次參加居民醫保的繳費年限合并連續計算。第三十七條　全市統一制定居民醫療保險證、卡標準，條件成熟后實(shí)行《樂(lè )山市社會(huì )保障卡》管理。第三十八條　居民醫保調劑金制度由市勞動(dòng)保障局、市財政局依照《試行辦法》另行制定。第三十九條　本實(shí)施細則由樂(lè )山市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。[2]