基本信息

各縣(市)、區人民政府(林業(yè)局)，省屬、中屬在伊行政機構，各企事業(yè)單位，市政府各委、辦、局:

《伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)》已經(jīng)市政府十二屆二十九次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

伊春市森工系統城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)

按照國家林業(yè)局、財政部《關(guān)于做好天然林保護工程區森工企業(yè)職工"四險"補助和混崗職工安置等工作的通知》要求，依據《伊春森工系統醫療保險行業(yè)統籌實(shí)施方案》，結合伊春森工系統現行醫療保險實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

覆蓋范圍和統籌層次

伊春林業(yè)管理局所屬?lài)猩て髽I(yè)職工及退休人員(包括混崗集體和知青);已與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系(享受養老保險待遇)國有森工企業(yè)一次性安置退休人員。

已與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的國有森工企業(yè)一次性安置未退休人員，可參加城鎮居民基本醫療保險，退休后自愿選擇參加城鎮職工(享受養老保險待遇)或城鎮居民基本醫療保險。

國有森工企業(yè)參加基本醫療保險的職工，統一繳費基數和比例，統一核銷(xiāo)標準，統一征繳，統一規范操作程序。

醫療保險費的籌集管理

繳費基數和比例。基本醫療保險費由國家天保補助、企業(yè)自籌和職工個(gè)人繳納三部分組成。繳費基數以森工企業(yè)上年度平均工資為基數，根據工資水平變化每年調整一次。單位繳費比例6%，個(gè)人繳費比例2%。退休人員基本醫療保險個(gè)人不繳費，由企業(yè)繳納6%，進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)2%。

離休人員標準為5000元/人年，其中企業(yè)承擔1000元/人年，天保補助資金4000元/人年。超支部分由企業(yè)承擔。

按收支兩條線(xiàn)和先繳后補的原則，企業(yè)按征繳計劃足額繳費后，市醫保局下?lián)芴毂Ｑa助資金。

基本醫療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則等，嚴格執行《社會(huì )保險費征繳暫行條例》，基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

建立醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)

基本醫療保險基金由統籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)構成。

統籌基金由企業(yè)繳納醫療保險費扣除劃入個(gè)人賬戶(hù)的剩余部分和天保補助資金構成。

在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的2%和企業(yè)繳納的醫療保險費按規定劃入個(gè)人賬戶(hù)部分構成;退休人員個(gè)人賬戶(hù)由企業(yè)繳納的醫療保險費按規定劃入構成。

基本醫療保險費除個(gè)人繳納的2%劃入個(gè)人賬戶(hù)外，按45歲以下(含45歲)和45歲以上兩個(gè)年齡段，以單位繳費基數為計算基數，分別以0.6%和0.8%不同比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。退休人員的個(gè)人賬戶(hù)按2%比例劃入。

職工的年齡確定，以上年度12月31日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年個(gè)人賬戶(hù)劃入比例不做變動(dòng)，在下一年度核定時(shí)統一調整。

個(gè)人賬戶(hù)本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。職工工作變動(dòng)時(shí)，憑有關(guān)證明到社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構辦理醫療保險轉移或注銷(xiāo)手續。

職工調離本單位或本地區，憑調轉證明到社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)、轉移手續，結余的個(gè)人賬戶(hù)資金可隨同轉移或一次性發(fā)給職工本人。辦理手續時(shí)應核對其醫療保險費的繳納情況，凡有欠繳、漏繳醫療保險費的，應由原用人單位繳清。

因辭職、辭退、除名、勞改、勞教、自動(dòng)離職、入伍參軍等原因，職工與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，由用人單位在勞動(dòng)關(guān)系終止或解除勞動(dòng)關(guān)系生效后5個(gè)工作日內到社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續，經(jīng)辦機構要為其保留醫保關(guān)系到下一個(gè)繳費期，注銷(xiāo)后個(gè)人賬戶(hù)的結余資金一次性發(fā)給本人。

職工死亡后，其個(gè)人賬戶(hù)結余資金可按《繼承法》的有關(guān)規定繼承。

就診管理

參保人員持統一制發(fā)的《社會(huì )保障卡》就醫。

參保職工就診實(shí)行處方限量制度:門(mén)診處方實(shí)行限額管理，門(mén)診用藥量為急診3日量，慢性病7日量，出院病人帶藥量不超過(guò)7日量，不得帶針劑。就診職工在所開(kāi)藥品使用期內，不得重復就診、重復開(kāi)藥。參保職工也可持定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)藥店購藥。凡超時(shí)超量或與病情不相符合的藥品費用，醫療保險基金不予支付。

定點(diǎn)醫療機構要在患者出院證上準確填寫(xiě)療效情況，杜絕重復住院、冒名頂替、掛床住院。要嚴格執行特殊檢查、特殊治療、轉診轉院申請、藥品管理范圍等項管理制度，為參保職工提供高質(zhì)量的醫療服務(wù)。要將所開(kāi)的藥品及所做的各項檢查治療，記錄在病人門(mén)診病歷及住院醫囑上。

參保人員確需轉往外地確診治療的，須由統籌地區定點(diǎn)醫療機構提出轉院申請，經(jīng)當地醫療保險經(jīng)辦機構同意逐級轉診治療。

參保人員因緊急搶救治療在非定點(diǎn)醫療機構住院的，要在3日內報告，病情嚴重的，在7日內報告。由參保人員所在單位持報告單到醫保經(jīng)辦機構備案，不備案的，醫療費不予核銷(xiāo)。參保人員病情穩定后，要及時(shí)轉入定點(diǎn)醫療機構治療。

醫療保險基金的支付

基本醫療保險(統籌基金、個(gè)人賬戶(hù)基金)、離休人員醫療保險待遇的支付，按照各自支付范圍，分別管理，分別核算，不得互相擠占。

醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，統一實(shí)行計算機聯(lián)網(wǎng)結算方式，參保職工患病就醫必須攜帶《社會(huì )保障卡》，到定點(diǎn)醫療機構就診或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

在企業(yè)和個(gè)人按時(shí)足額繳納醫療保險費前提下，須由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付部分，由定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店先行墊付后，經(jīng)辦機構按季與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店統一結算。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店每季向經(jīng)辦機構報送上一季度參保人員發(fā)生醫療費用支出情況的有關(guān)報表及結算單據，醫保經(jīng)辦機構根據審核情況進(jìn)行結算，并按10%的比例扣除預留金，年末考核后再予以撥付。

參保人員門(mén)診治療時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，由參保人員以現金方式自行結算。在定點(diǎn)醫療機構住院時(shí)發(fā)生的費用，須個(gè)人負擔的部分(不包括個(gè)人賬戶(hù)支付部分)，由個(gè)人與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算。應由醫保基金承擔部分由定點(diǎn)醫療機構墊付，每季經(jīng)醫保經(jīng)辦機構審核后，直接與墊付基金的定點(diǎn)醫療機構結算。

參保人員在非定點(diǎn)醫療機構急診、因公出差患病、轉診轉院、異地居住、常駐外地等情況發(fā)生的治療費，先由個(gè)人墊付，待醫療結束后，憑有效票據等相關(guān)材料經(jīng)醫保經(jīng)辦機構審核后，按規定給予核銷(xiāo)。

醫療保險待遇

(一)基本醫療保險

個(gè)人賬戶(hù)支付范圍:門(mén)診醫療費、定點(diǎn)零售藥店的藥費，超支自付。

統籌賬戶(hù)基金支付范圍:用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用。單項、單次百元以上的特殊檢查和特殊治療的醫療費用，以及指定的在門(mén)診治療特殊疾病的醫療費用。

統籌基金起付標準的確定。統籌基金的起付標準按一次性住院核算，一級醫院起付標準為300元、二級醫院400元、三級醫院500元。職工在一個(gè)年度內多次住院，統籌基金起付標準依次遞減100元，遞減到100元為止。起付標準以下的醫療費用，由職工個(gè)人自付。

基本醫療保險統籌基金最高支付限額為2萬(wàn)元/人/年(以一個(gè)自然年度計算)。超過(guò)最高支付限額部分的醫療費用符合基本醫療保險支付范圍，進(jìn)入大額醫療補助，按比例支付。參加基本醫療保險的單位必須同時(shí)參加大額醫療補助。

住院治療的參保職工。醫療費用在最高支付限額以下、起付標準以上的，個(gè)人也要負擔一定的比例。具體比例為:一級醫院自付15%、二級醫院20%、三級醫院25%。退休人員醫療費用個(gè)人自付比例按照上述標準相應減少五個(gè)百分點(diǎn)。

外轉門(mén)診的醫療費用由個(gè)人賬戶(hù)支付。住院的醫療費在三級醫院住院核銷(xiāo)比例的基礎上，個(gè)人先自付10%后，余下部分按規定進(jìn)入統籌基金按比例支付。

參保人員外出期間，在異地發(fā)生急診需要治療的，要在3日內報告參保地醫保經(jīng)辦機構，并說(shuō)明就診醫院及疾病名稱(chēng)等相關(guān)信息。急診住院發(fā)生醫療費用，憑異地鄉(鎮)級以上醫療機構(當地定點(diǎn)醫療機構)出具的醫療費用有效結算單據、用藥詳單、出院證和病例復印件以及用人單位證明、出差報銷(xiāo)憑證復印件，比照外轉診治人員的規定到醫療保險經(jīng)辦機構結算。

異地安置、長(cháng)期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(不含成建制外設辦事機構)，可在居住地自行選擇兩家定點(diǎn)醫療機構(必須是當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構)就醫，并填寫(xiě)異地人員登記表，報參保地醫保經(jīng)辦機構備案。門(mén)診治療核銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù)，住院治療按55%核銷(xiāo)。基本醫療保險住院起付標準每次500元，不遞減，超封頂線(xiàn)后，享受大額醫療補助。如需要轉院，必須通知參保地醫保經(jīng)辦機構，并提供其自行選擇的定點(diǎn)醫療機構出具的轉診單。異地居住人員定點(diǎn)醫療機構每年年初變動(dòng)一次，其余時(shí)間不得變動(dòng)。

參保人員退休后，不在原工作地居住，在伊春市內各縣(市)、區、局長(cháng)期居住的，不屬于異地居住。因公出國或赴香港、澳門(mén)、臺灣地區期間發(fā)生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等特殊原因造成的大范圍危急重病人的搶救費用，不在醫療保險核銷(xiāo)范圍。

交通肇事、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、意外傷害等發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

企業(yè)和職工必須連續足額繳納基本醫療保險、大額醫療補助費，中斷任何一項繳費時(shí)，統籌基金停止支付其所發(fā)生的醫療費用，個(gè)人賬戶(hù)有節余的可繼續使用。單位恢復繳費并補齊欠繳部分后，可恢復醫療保險待遇，但補欠部分按日加收千分之二的滯納金，滯納金納入統籌基金，從繳費次月恢復享受待遇。

已參保單位中的未參保職工要求辦理參保和已參保單位中的斷保人員重新辦理參保時(shí)，需先補繳醫療保險費。補繳年限按該單位參保時(shí)間(參考本人參加工作時(shí)間)至未參保職工和斷保職工要求辦理參保時(shí)間連續計算補繳年限，一次性補繳。辦理補繳的參保人員以應參保各年度該單位繳費基數作為補繳費基數，單位繳費比例為6%，個(gè)人繳費比例為2%。除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入醫療保險統籌基金。

參保人員調離本市，憑調轉證明到醫保經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)和轉移手續，結余的個(gè)人賬戶(hù)資金可隨同轉移或一次性發(fā)給參保人員。

(二)離休人員每人每年醫療保險費核定為5000元，超出部分實(shí)報實(shí)銷(xiāo)，由企業(yè)承擔。

各醫保經(jīng)辦機構要嚴格執行基本醫療保險的"三個(gè)目錄"和甲、乙類(lèi)藥品分類(lèi)管理以及一次性醫用材料最高支付限額管理相關(guān)規定。

七、職責范圍

醫療保險經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施對所屬定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理。要建立健全財務(wù)預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

市醫保局負責對森工系統城鎮職工醫保軟件的開(kāi)發(fā)。

各定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店要積極宣傳、認真執行職工醫療保險的政策、規定和制度，向參保職工提供合理的就診、就醫、購藥等服務(wù)，負責參保職工就醫全過(guò)程各項醫療管理工作的落實(shí)。要建立醫療保險窗口，提供一條龍式的專(zhuān)項服務(wù)，并接受醫療保險部門(mén)的指導、監督和檢查。定點(diǎn)零售藥店要保證參保人員用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，方便參保人員購藥。要配備計算機系統及操作熟練的工作人員，按醫療保險經(jīng)辦機構提供的軟件程序和要求，及時(shí)準確的提供醫療費用明細清單等相關(guān)信息。

市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)要對政策執行情況進(jìn)行監督。市審計部門(mén)定期對社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構的基金使用情況進(jìn)行審計。

對違反基本醫療保險有關(guān)規定的，除追回所發(fā)生的不合理費用外，由相關(guān)部門(mén)給予處罰和紀律處分。構成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責任。

八、本辦法自2011年1月1日起執行。原《伊春市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈伊春森工系統醫療保險行業(yè)統籌實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(伊政辦發(fā)〔2007〕35號)和《伊春市人民政府辦公室關(guān)于調整〈伊春森工系統醫療保險行業(yè)統籌實(shí)施辦法(試行)〉有關(guān)問(wèn)題的通知》(伊政辦函〔2008〕30號)文件同時(shí)廢止。

九、本辦法實(shí)施一年后，根據基金運行情況適時(shí)調整。