基本原則

城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，分級管理，執行全市統一的籌資標準和支付標準;實(shí)行屬地管理，原則上以家庭為單位在戶(hù)籍所在鄉(鎮)辦理參保登記和繳費;在校學(xué)生(含幼兒園)以學(xué)校為單位參保繳費。

縣成立城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組，統一協(xié)調全縣城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作;縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局是全縣城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門(mén);縣社會(huì )保險事業(yè)局是全縣城鎮居民基本醫療保險的經(jīng)辦機構;各鄉(鎮)勞動(dòng)保障所及社區具體承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)。

城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則:一是堅持"低繳費、廣覆蓋、保基本"原則，使籌資和保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及財政承受能力相適應;二是堅持城鎮居民(家庭)自愿繳費和政府補助相結合原則;三是堅持實(shí)行"保大病、保住院"原則;四是堅持統籌基金"以收定支，收支平衡，略有結余"原則。

參保范圍

1.本縣行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的中、小學(xué)生(包括職業(yè)高中、特殊教育、社會(huì )力量辦學(xué)學(xué)校學(xué)生)、少年兒童和其他城鎮居民，都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

2.低收入家庭六十周歲以上的老年人:具有本縣非農業(yè)戶(hù)籍，經(jīng)民政部門(mén)核定無(wú)退休費、無(wú)法定贍養人、家庭人均月收入低于當地最低月平均工資標準的60周歲以上人員。

3.改制、關(guān)停、破產(chǎn)的原國有企業(yè)、集體企業(yè)事業(yè)單位的退休人員及下崗職工，原則上應參加城鎮職工基本醫療保險，但確因本人繳費困難的，在充分尊重本人自愿前提下，經(jīng)本人申請，可以參加城鎮居民基本醫療保險。

參保程序

1.城鎮居民持戶(hù)口簿、近期照片在戶(hù)籍所在鄉(鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保登記和繳費手續。其中低保對象、低收入家庭中的60周歲以上的老年人須持《低保證》或民政部門(mén)證明;喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人須持殘疾人聯(lián)合會(huì )核發(fā)的證件;家庭參保人員發(fā)生增減變化的，應在10日內到所在鄉(鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理變更登記。

2.全縣中、小學(xué)生參加城鎮居民醫療保險，由縣教育局牽頭，以學(xué)校為單位，填報《遵義市城鎮居民醫療保險參保人員信息表》并報盤(pán)到所在鄉(鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保登記和繳費手續。其保險費由學(xué)校統一收繳到指定的財政專(zhuān)戶(hù)。

3.長(cháng)期居住在異地的參保居民，在居住地選擇2--3家當地社保部門(mén)認定的定點(diǎn)醫療機構，參保登記時(shí)填報《遵義市城鎮居民基本醫療保險異地安置定點(diǎn)醫療機構選擇表》，交參保地社保經(jīng)辦機構備案。

基金籌集

城鎮居民基本醫療保險費，由政府和家庭共同承擔，具體統籌標準為:

1.學(xué)生、少年兒童(未滿(mǎn)18周歲的非在校學(xué)生、嬰幼兒)每人每年按80元籌集(家庭繳納40元，政府補助40元)。

2.重度殘疾的學(xué)生、少年兒童，家庭繳納30元，政府補助50元。

3.低保對象學(xué)生、少年兒童家庭繳納5元，政府補助75元;低保對象的居民家庭繳納10元，政府補助190元。

4.喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人(具有本縣非農業(yè)戶(hù)籍，經(jīng)民政部門(mén)核定無(wú)退休費、無(wú)法定贍養人、家庭人均月收入低于當地最低月平均工資標準的人員)，家庭繳納100元，政府補助100元。

5.其他城鎮居民按每人每年200元籌集(家庭繳納160元，政府補助40元)。

有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予適當補助。對于特別困難的低保家庭中的"三無(wú)"人員、癌癥患者及癱瘓人員家庭繳費部分，納入城鎮醫療救助，經(jīng)本人申請，由民政部門(mén)給予適當補助。

6.城鎮居民繳納的基本醫療保險費，由戶(hù)籍所在鄉(鎮)勞動(dòng)保障所收取，并開(kāi)具專(zhuān)用票據，按月一次性足額解繳到縣社保局指定的基金專(zhuān)戶(hù)，由縣社保局統籌管理。財政補助的基金納入政府財政預算，由縣級財政部門(mén)按參保人數直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。

7.城鎮居民參保繳費以年計算，一次性繳清，中途增加人員，從增加當月起繳費，中途減少人員，醫療保險費不予退還。

待遇和義務(wù)

1.住院費用的支付。參保居民住院費按不同等級醫院報銷(xiāo)，需自付不同標準的起付金，即:三級醫院由基金支付45%，起付標準金為450元;二級醫院基金支付55%，起付標準金為300元;鄉鎮衛生院和社區醫療服務(wù)機構基金支付65%，起付標準金為80元;城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的費用，全部由居民個(gè)人承擔。

經(jīng)批準在市外就醫發(fā)生的醫藥費，比照上述支付標準執行。

2.患惡性腫瘤在門(mén)診放療、化療產(chǎn)生的醫藥費;患肺結核在門(mén)診化療產(chǎn)生的醫藥費，患精神病在門(mén)診治療產(chǎn)生的醫藥費;腎功能衰竭在門(mén)診作血液透析產(chǎn)生的醫藥費;按同等級醫院住院待遇支付。

腎移植、骨髓移植術(shù)后抗排斥反應產(chǎn)生的藥品費用，冠心病植入支架術(shù)后、心臟換瓣術(shù)后抗凝產(chǎn)生的藥物費用，基金支付50%。

3.參加基本醫療保險的城鎮居民，未發(fā)生住院醫療費，連續繳費滿(mǎn)5年后，住院治療報銷(xiāo)比例增加3%，連續繳費滿(mǎn)10年后，報銷(xiāo)比例增加10%;連續繳費滿(mǎn)20年后，報銷(xiāo)比例增加20%。

4.城鎮居民醫療保險基金年度內的最高支付限額為每人每年4.5萬(wàn)元(包括住院和符合規定的特殊病種門(mén)診費用)。

對于特別困難的低保家庭中的"三無(wú)"人員、癌癥患者及癱瘓病人住院發(fā)生的應由個(gè)人承擔的費用，納入城鎮醫療救助，經(jīng)本人申請，由民政部門(mén)給予適當補助。對于喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾居民，年度內醫療費用負擔較重，可由殘疾人聯(lián)合會(huì )給予適當補助。

5.有下列情形之一的，參保居民就醫發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付:

(1)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(2)因交通肇事及醫療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(3)因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的;

(4)酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病

治療的等;

(5)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;

(6)未持本人《醫保手冊》和IC卡住院發(fā)生的醫藥費;

(7)未列入基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄的藥品費、診療費;

(8)未經(jīng)縣醫保經(jīng)辦機構批準，在非定點(diǎn)醫療機構就醫以及未辦理轉院審批手續發(fā)生的醫療費;

(9)國家和省市醫療保險政策規定的其他不予支付費用的情形。

6.城鎮居民參加基本醫療保險享有以下權利:

(1)享受本辦法規定的基本醫療保險報銷(xiāo)的權利;

(2)享有對城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監

督權;

(3)對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)

設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利;

(4)對個(gè)人參保信息、醫療消費信息、享有查詢(xún)的權利。

7.城鎮居民參加基本醫療保險應當履行以下義務(wù):

(1)按時(shí)足額繳納參保費用;

(2)住院治療時(shí)，配合定點(diǎn)醫療機構治療，按規定結算醫

療費用;

(3)妥善保管本人醫療保險證，不得轉借他人使用;

(4)遵守本方案及醫療機構有關(guān)規章制度。

醫療管理

1.全市范圍內的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構為城鎮居民醫療保險定點(diǎn)醫療機構。城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，按城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議執行。

2.城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，按遵義市城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務(wù)設施標準》執行。

3.參保居民因病住院的，應持《遵義市城鎮居民基本醫療保險證》和本人IC卡，到定點(diǎn)醫療機構住院治療。其發(fā)生醫療費用，起付標準以下及最高支付限額4.5萬(wàn)元以上的部分由個(gè)人支付，起付標準以上至最高支付限額以下的符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由縣社保局與定點(diǎn)醫療機構結算。

4.確因病情需要轉遵義市級醫院或市外就醫的，須經(jīng)本縣或本市最高一級醫院開(kāi)具轉診轉院申請表，報縣社保局備案，居民本人全部墊付醫藥費，就醫結束后，憑有效票據到所在鄉(鎮)勞動(dòng)保障所按規定審核報銷(xiāo)。各鄉(鎮)勞動(dòng)保障所將票據按月送縣社保局復核，支付差異由勞動(dòng)保障所負責清收和退還。

5.門(mén)診特殊疾病須憑縣和縣級以上定點(diǎn)醫院出具的相關(guān)疾病診斷資料、疾病證明書(shū)、治療方案到所屬社保局備案，辦理門(mén)診特殊病癥處方本，其門(mén)診相關(guān)費用由所屬社保局按政策規定報銷(xiāo)。

6.長(cháng)期居住在異地的參保居民，在所選擇的定點(diǎn)醫院發(fā)生的住院醫藥費，按要求提供相關(guān)的報銷(xiāo)資料，到所屬鄉(鎮)勞動(dòng)保障所審核報銷(xiāo)。在非選擇的定點(diǎn)醫院發(fā)生的醫藥費用，由居民個(gè)人全額承擔。

7.縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)及社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權審驗定點(diǎn)醫療機構診治參保患者的處方、病案、病囑、診療報告單、收據等有關(guān)資料，定點(diǎn)醫療機構應當積極配合。對定點(diǎn)醫療機構超出規定的診療、服務(wù)或藥品費用，社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予支付，并按規定給予處罰。

基金管理

1.城鎮居民基本醫療保險基金(含利息收入)實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入社會(huì )保險財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。鄉(鎮)勞動(dòng)保障所收取的醫療保險繳費，當日存入財政所"財政專(zhuān)戶(hù)"，按月解繳到縣社保局收入戶(hù);鄉(鎮)零星報銷(xiāo)需支付的費用，由縣社保局根據鄉(鎮)參保人數等情況核定備用金，鄉(鎮)設專(zhuān)戶(hù)管理。

城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利息計息。

2.社會(huì )保險經(jīng)辦機構應建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部管理制度，實(shí)行基金超支預警報告制度，加強基金收支管理，并接受同級審計、財政、勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)監督檢查。

3.醫療機構醫療費用每月結算一次，于次月結算上月費用的95%，其余的5%作為綜合質(zhì)量保證金。由縣社保局組織相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行年度考核后，根據考核情況按城鎮職工基本醫療保險考核方案予以?xún)冬F。

4.定點(diǎn)醫療機構違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的，縣社保局根據協(xié)議規定，追回違規資金，情節嚴重的，根據有關(guān)規定予以處理。參保城鎮居民有權對基金收支及定點(diǎn)醫療機構服務(wù)中的違規違法行為向勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行舉報，勞動(dòng)保障部門(mén)在接到舉報后應及時(shí)展開(kāi)調查，并按法律法規及相關(guān)規定予以處理，情節嚴重的，依法追究有關(guān)人員的法律責任。

5.參保城鎮居民提供虛假證明或偽造醫療發(fā)票等違及行為，一經(jīng)發(fā)現，取消本人的參保資格，追回已經(jīng)報銷(xiāo)的全部費用，構成犯罪的由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

部門(mén)工作職責

縣人民政府是城鎮居民基本醫療保險的責任主體，負責建立健全領(lǐng)導機構和工作機制，領(lǐng)導和協(xié)調全縣城鎮居民基本醫療保險工作。將城鎮居民基本醫療保險工作列入年度工作目標考核。

縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)是全縣城鎮居民基本醫療保障的主管部門(mén)，負責醫療保險的組織實(shí)施工作，會(huì )同編制部門(mén)負責鄉(鎮)勞動(dòng)保障所人員編制和配備工作。

縣財政部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)制定城鎮居民基本醫療保險基金管理辦法，確保政府補助資金及時(shí)足額到位，并對醫療保險基金運行實(shí)施監督管理。

縣公安和計生部門(mén)負責城鎮居民的身份認定工作，并提供相關(guān)證明材料。

縣教育部門(mén)負責組織中小學(xué)生(包括職高、特教學(xué)校學(xué)生)的參保、登記和繳費及統計工作。

縣民政部門(mén)負責城鎮居民中低保人員和低收入家庭60周歲以上的老年居民身份確認和統計工作，并提供相關(guān)證明材料。

縣殘疾人聯(lián)合會(huì )負責城鎮居民中喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員的身份確認和統計工作。

縣編制部門(mén)負責縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構和鄉鎮勞動(dòng)保障工作機構的人員編制配備工作。

縣衛生部門(mén)負責對醫療機構進(jìn)行監督和管理。規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。協(xié)調處理好新農合與城鎮居民以及參保人員的關(guān)系。

縣社會(huì )保險事業(yè)局是城鎮居民基本醫療保險的經(jīng)辦機構，其主要職責是:

1.負責城鎮居民基本醫療保險政策的貫徹落實(shí)，對鄉(鎮)勞動(dòng)保障所經(jīng)辦工作的指導，協(xié)調解決具體問(wèn)題;

2.負責辦理城鎮居民基本醫療保險參保、變更、和終結等業(yè)務(wù);負責基金的籌集、支付、核算和管理。

3.負責參保人員住院費用的審核結算。

4.負責城鎮居民基本醫療保險基金的預決算，執行財務(wù)和內部審計制度，做好統計分析工作，并向市社保局及縣領(lǐng)導小組匯報工作情況。

5.負責與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

6.定期報送或公布城鎮居民醫療保險基金的運行情況，接受有關(guān)部門(mén)及參保人員的監督。

各鄉(鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所負責辦理本轄區內城鎮居民基本醫療保險繳費及報銷(xiāo)等有關(guān)事宜，主要職責是:

1.負責城鎮居民基本醫療保險的資格審查和統計上報工作。

2.負責各種信息資料的收集、整理和上報。

3.負責做好符合條件的城鎮居民基本醫療保險費的收繳工

作。

4.負責做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳咨詢(xún)工作。

本方案自2007年10月1日起試行。本方案由道真自治縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。