天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

來(lái)源：360百科

文件發(fā)布

天津市人民政府辦公廳轉發(fā)天津市人力社保局等五部門(mén)擬定的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的通知

津政辦發(fā)[2010]67號

各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位:

市人力社保局、市衛生局、市財政局、市食品藥品監管局、市發(fā)展改革委擬定的《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現轉發(fā)給你們，請照此執行。

二○一○年六月三十日

文件全文

第一章定點(diǎn)管理

第四條市人力社保部門(mén)應當按照國家和本市有關(guān)規定，遵循區域布局合理、醫療質(zhì)量擇優(yōu)的原則確定醫保定點(diǎn)服務(wù)機構(包括定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，下同)。

第五條醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)服務(wù)機構應當按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫保服務(wù)協(xié)議，建立醫療費用結算關(guān)系。醫保服務(wù)協(xié)議應當明確下列內容:

(一)協(xié)議雙方法人基本情況;

(二)定點(diǎn)醫療機構和醫保經(jīng)辦機構服務(wù)范圍;

(三)醫保基金結算方式和結算標準;

(四)協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議應當承擔的責任;

(五)協(xié)議中止、解除、終止的條件;

(六)協(xié)議有效期限;

(七)應當約定的其他內容。

第六條定點(diǎn)醫療機構應當具備下列條件:

(一)具有醫療機構執業(yè)許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務(wù)許可證和有償收費許可證;

(二)符合醫療機構評審標準;

(三)嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》(國務(wù)院令第149號)、《醫療機構管理條例實(shí)施細則》(衛生部令第35號)、《藥品流通監督管理辦法》(國家食品藥品監管局令第26號)等法律法規和標準，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度;

(四)嚴格執行國家和本市價(jià)格主管部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。

第七條屬于公共衛生服務(wù)體系的城鄉社區(村)衛生站(室)實(shí)行醫保定點(diǎn)管理，其人員、財務(wù)、票據、藥品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務(wù)一體化管理。

第八條定點(diǎn)零售藥店應當具備下列條件:

(一)持有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執照;

(二)嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規;

(三)能夠保證醫保用藥的質(zhì)量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù);

(四)嚴格執行國家和本市價(jià)格主管部門(mén)規定的藥品價(jià)格政策;

(五)具備及時(shí)為參保人員提供處方外配服務(wù)的能力;

(六)具備與藥品零售調劑業(yè)務(wù)相適應的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗。

第九條申請成為定點(diǎn)服務(wù)機構的醫療機構和零售藥店應當向所在區縣人力社保部門(mén)提交必要的證明和相關(guān)材料。初步審查合格的，由市人力社保部門(mén)進(jìn)行公示考察。公示考察期為6個(gè)月，公示考察期內按照定點(diǎn)服務(wù)機構的要求進(jìn)行管理，但不與醫保經(jīng)辦機構發(fā)生費用結算關(guān)系。

第十條考察的主要內容包括:

(一)與醫保定點(diǎn)管理相適應的內部管理制度的建立和落實(shí)情況;

(二)醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況;

(三)醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、藥店管理系統、聯(lián)網(wǎng)結算準備情況等;

(四)所屬工作人員對醫保政策及相關(guān)規定掌握情況;

(五)醫療服務(wù)質(zhì)量情況;

(六)醫療費用數量、結構及藥品銷(xiāo)售情況;

(七)醫療服務(wù)資源實(shí)際利用情況;

(八)患者滿(mǎn)意率測評情況。

第十一條公示考察期滿(mǎn)后，市人力社保部門(mén)組織醫保政策、經(jīng)辦、信息化等方面專(zhuān)家和參保患者代表進(jìn)行驗收，對驗收合格的，頒發(fā)定點(diǎn)服務(wù)機構證書(shū)，同時(shí)向社會(huì )公布。

第十二條定點(diǎn)服務(wù)機構證書(shū)有效期為3年，期滿(mǎn)前3個(gè)月內辦理續期手續;未辦理續期手續的，期滿(mǎn)后定點(diǎn)服務(wù)機構證書(shū)自動(dòng)失效。

第十三條定點(diǎn)服務(wù)機構的合并、分立或機構名稱(chēng)、地址、法定代表人、單位類(lèi)別、診療科目、服務(wù)對象、機構等級等情況經(jīng)市衛生、藥品監管等部門(mén)批準變更的，定點(diǎn)服務(wù)機構應當攜帶有關(guān)批準文件，及時(shí)到市人力社保部門(mén)重新辦理資格審核手續，市人力社保部門(mén)應當于10個(gè)工作日內審核完畢。

第十四條市人力社保、衛生、藥品監管等部門(mén)每年向社會(huì )公布定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和醫保服務(wù)醫師(藥師)名錄。

第二章定點(diǎn)醫療機構管理

第十五條定點(diǎn)醫療機構應當按照規定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫藥衛生服務(wù)，實(shí)行計算機實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴格執行國家和本市醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準等有關(guān)規定。定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行本市有關(guān)醫療機構手術(shù)分級管理規范，對超出衛生部門(mén)審批準入的，醫保基金不予支付。

第十六條定點(diǎn)醫療機構應當誠信履行與醫保經(jīng)辦機構協(xié)議約定的內容。醫保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)醫療機構及其工作人員不得有下列行為:

(一)將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付;

(二)利用參保人員醫保憑證，通過(guò)編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金;

(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長(cháng)住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷;

(四)將不符合門(mén)診特殊病登記條件的，通過(guò)偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門(mén)診特殊病并給予治療，騙取醫保資金;

(五)偽造、變造、虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉讓門(mén)診和住院票據及零售票據，不按規定時(shí)限銷(xiāo)毀票據;

(六)轉借POS機(醫保費用信息化結算終端)給非定點(diǎn)單位或個(gè)人使用;

(七)重復收費、分解收費;

(八)聘用非衛生技術(shù)人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開(kāi)展診療活動(dòng);

(九)將未經(jīng)備案的醫師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金;

(十)以天津市醫保定點(diǎn)服務(wù)機構名義做廣告;

(十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關(guān)法律法規的行為;

(十二)其他造成醫保資金損失的行為。

第十七條定點(diǎn)醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門(mén)認定，醫保經(jīng)辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個(gè)月以上12個(gè)月以下，并追回騙取的醫保資金。協(xié)議中止期間，定點(diǎn)醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經(jīng)辦機構解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、藥品監管部門(mén)可以不再將其列入定點(diǎn)醫療機構名錄。

第十八條實(shí)行定點(diǎn)醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規定執行。

第三章定點(diǎn)零售藥店管理

第十九條納入醫保定點(diǎn)管理的零售藥店應當誠信履行與醫保經(jīng)辦機構協(xié)議約定的內容。醫保服務(wù)協(xié)議履行期間，定點(diǎn)零售藥店及其工作人員不得有下列行為:

(一)不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品;

(二)編造、變造外購處方，騙取醫保資金;

(三)將非醫保支付的藥品或其他物品替換為醫保支付的藥品出售，騙取醫保資金;

(四)將未參保人員藥品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金;

(五)利用參保人員醫保憑證，通過(guò)編造購藥記錄等非法手段，騙取醫保資金;

(六)偽造、變造、虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉讓定點(diǎn)零售藥店專(zhuān)用票據，不按規定時(shí)限銷(xiāo)毀票據;

(七)編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關(guān)材料，騙取醫保資金;

(八)藥品的實(shí)際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過(guò)3天以上(特殊情況須有醫師說(shuō)明);

(九)將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費套用備案藥師名義申報，騙取醫保資金;

(十)將定點(diǎn)零售藥店出租或承包給非定點(diǎn)零售藥店;

(十一)以天津市醫保定點(diǎn)服務(wù)機構名義做廣告;

(十二)違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規的行為;

(十三)其他造成醫保資金損失的行為。

第二十條定點(diǎn)零售藥店有本辦法第十九條規定行為之一的，經(jīng)市人力社保部門(mén)認定，醫保經(jīng)辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務(wù)協(xié)議，中止期為3個(gè)月以上12個(gè)月以下，并追回騙取的醫保資金。協(xié)議中止期間，定點(diǎn)零售藥店應當整改。情節嚴重的，由醫保經(jīng)辦機構解除協(xié)議。協(xié)議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、藥品監管部門(mén)可以不再將其列入定點(diǎn)零售藥店名錄。

第二十一條實(shí)行定點(diǎn)零售藥店誠信等級管理，具體辦法按照有關(guān)規定執行。

第四章醫保服務(wù)醫師(藥師)管理

第二十二條定點(diǎn)服務(wù)機構執業(yè)醫師(藥師)應當嚴格執行醫保政策規定，自覺(jué)規范診療和醫保藥品購銷(xiāo)行為，認真履行醫保誠信義務(wù)。

第二十三條定點(diǎn)服務(wù)機構執業(yè)醫師(藥師)應當誠信履行職責，不得有下列行為:

(一)編造醫療文書(shū)或醫學(xué)證明;

(二)不核實(shí)患者醫保身份;

(三)不經(jīng)參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目;

(四)將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品;

(五)將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目;

(六)以為參保患者治療為名開(kāi)具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現金或有價(jià)證券;

(七)開(kāi)具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關(guān)材料;

(八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;

(九)故意分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥;

(十)其他造成醫保資金損失的行為。

第二十四條定點(diǎn)服務(wù)機構執業(yè)醫師(藥師)有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的，醫保經(jīng)辦機構可以隨時(shí)終止其為參保人員提供醫療服務(wù)的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務(wù)醫師(藥師)名錄。

第二十五條醫保誠信督察管理機構應當每年對定點(diǎn)服務(wù)機構執業(yè)醫師(藥師)履行醫保誠信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評估，評估結果納入定點(diǎn)服務(wù)機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務(wù)醫師(藥師)名錄。

第五章參保人員管理

第二十六條參保人員應當履行誠信義務(wù)，自覺(jué)接受監督管理。

第二十七條參保人員就醫、購藥不得有下列行為:

(一)冒用他人醫保憑證看病購藥;

(二)將本人的醫保憑證借給他人使用;

(三)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證;

(四)參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機構執業(yè)醫師(藥師)共同采取報銷(xiāo)票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇;

(五)違規向定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店提供醫保憑證;

(六)轉賣(mài)通過(guò)醫保資金報銷(xiāo)的藥品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失;

(七)其他造成醫保資金損失的行為。

經(jīng)查證屬實(shí)，參保人員有上述行為之一的，醫保經(jīng)辦機構應當追回騙取的醫保資金，并停止其刷卡報銷(xiāo)，改為全額墊付報銷(xiāo)。

第二十八條醫保誠信督察管理機構通過(guò)醫保信息網(wǎng)絡(luò )監控系統、舉報和經(jīng)辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。

第六章醫保經(jīng)辦機構管理

第二十九條醫保經(jīng)辦機構應當按照本市醫保經(jīng)辦管理的有關(guān)規定模范履行醫保服務(wù)協(xié)議，公開(kāi)經(jīng)辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經(jīng)辦職責。

第三十條醫保誠信督察管理機構應當對醫保經(jīng)辦機構履行職責情況進(jìn)行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務(wù)協(xié)議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務(wù)等內容。

第三十一條醫保經(jīng)辦機構違反醫保服務(wù)協(xié)議以及不履行職責的，由市人力社保部門(mén)責令其改正，并可追究其行政責任。

第七章誠信督察管理

第三十二條市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協(xié)調并組織對定點(diǎn)服務(wù)機構、執業(yè)醫師(藥師)、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點(diǎn)服務(wù)機構及其執業(yè)醫師(藥師)、參保人員和醫保經(jīng)辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店及其執業(yè)醫師(藥師)、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，并接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。

第三十三條加強信息網(wǎng)絡(luò )監控。建立醫保費用實(shí)時(shí)監控系統，重點(diǎn)監控參保人員就醫和定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師的診療行為，特別要對就診次數、用藥種類(lèi)和數量、次均費用、醫學(xué)檢查等指標發(fā)生情況進(jìn)行在線(xiàn)監管。

第三十四條醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開(kāi)舉報電話(huà)，暢通社會(huì )監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線(xiàn)索和證據的舉報人，給予現金獎勵，并嚴格為舉報人保密。

第三十五條醫保誠信督察管理機構定期公開(kāi)定點(diǎn)服務(wù)機構及其執業(yè)醫師(藥師)醫保服務(wù)指標情況、誠信等級評定情況。

第八章醫保服務(wù)協(xié)議爭議調處

第三十六條定點(diǎn)服務(wù)機構和醫保經(jīng)辦機構在履行醫保服務(wù)協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會(huì )申請調處。

第三十七條醫保服務(wù)協(xié)議爭議調處按照相關(guān)規定辦理。

第九章附則

第三十八條中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。

天津市人力資源和社會(huì )保障局

天津市衛生局

天津市財政局

天津市食品藥品監督管理局

天津市發(fā)展和改革委員會(huì )