玉溪市醫療保險違規行為有獎舉報實(shí)施辦法

來(lái)源：360百科

發(fā)文單位

玉溪市人民政府

內容

第一條 為進(jìn)一步加強對醫療保險基金的管理和社會(huì )監督，遏制醫療保險違規行為，保障醫療保險基金安全，維護參保人員醫療保障權益，確保我市醫療保險制度健康、平穩運行，根據《勞動(dòng)保障監察條例》(國務(wù)院第423號令)、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院第259號令)和《玉溪市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(玉政發(fā)〔2000〕5號)、《玉溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(玉溪市人民政府公告第20號)等有關(guān)法律、法規和政策規定，制訂本辦法。

第二條 任何單位和個(gè)人，均可對本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保人員和參保單位違反醫療保險規定和侵害參保人利益的行為進(jìn)行舉報。

第三條 下列行為均屬舉報范圍:

(一)定點(diǎn)醫療機構

1.將非參保病人按參保人進(jìn)行診治，造成醫療保險基金損失的;

2.將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費列入支付范圍和不按規定結算醫療費，造成醫療保險基金損失的;

3.通過(guò)掛床住院、分解住院、虛擬住院、降低住院標準，套取醫療保險基金的;

4.多記多收醫療費用，增加醫療保險基金支出或者參保人員個(gè)人負擔的;

5.將屬于醫療保險基金支付范圍的醫療費轉嫁給參保人支付，增加參保人個(gè)人負擔的;

6.拒絕收治符合基本醫療保險規定的參保人或拒絕參保人使用醫療保險卡就醫的;

7.為參保人提供虛假單、票據，出具虛擬證明，造成醫療保險基金損失的;

8.其它違反醫療保險規定的行為。

(二)定點(diǎn)零售藥店

1.允許參保人用《醫療保險卡》購買(mǎi)非國藥準字號以外的物品，以藥換藥、以藥易物、以物代藥，造成個(gè)人帳戶(hù)基金損失的;

2.未取得定點(diǎn)零售藥店資格，為參保人提供刷卡服務(wù)的;

3.其它違反醫療保險規定的行為。

(三)參保單位

1.參保單位少報、漏報參保人數，少報繳費基數，造成醫療保險基金損失的;

2.單位職工死亡，隱瞞不報的;

3.為參保職工出具虛假證明，給醫療保險基金造成損失的;

4.其它違反醫療保險規定的行為。

(四)參保人員

1.將本人《醫療保險卡》轉借給他人使用或者冒名住院的;

2.持有《離休干部就診證》、《門(mén)診慢性疾病就診證》的參保人，違反規定超量開(kāi)藥、以藥換物，轉手倒賣(mài)，非法牟利，給醫療保險基金造成損失的;

3.其它違反醫療保險規定的行為。

第四條 舉報人可采用來(lái)人、來(lái)信或者來(lái)電話(huà)等多種形式進(jìn)行舉報，舉報事實(shí)應當清楚，盡可能提供書(shū)面證據，提倡實(shí)名舉報，舉報時(shí)應講明本人的姓名、居民身份證號碼、工作單位、家庭住址等有關(guān)情況，若兩人以上聯(lián)名舉報應分別表明各自上述情況，以便查驗兌現獎勵。

舉報受理地址:玉溪市勞動(dòng)保障監察支隊

玉溪市勞動(dòng)和社會(huì )保障局郵政編碼:653100，舉報電話(huà):12333

第五條 市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責受理醫療保險違規行為的舉報工作，及時(shí)組織、協(xié)調有關(guān)人員對舉報事實(shí)進(jìn)行核查，并根據有關(guān)規定對違規行為當事人或單位進(jìn)行處罰。

第六條 舉報的情況經(jīng)查證屬實(shí)，對舉報人員按下列原則進(jìn)行獎勵。

(一)對舉報人員的獎勵采取支付現金的方式;

(二)對舉報人員的獎勵，實(shí)行一案一獎制，同一案件的舉報人員只獎一次，不重復獎勵;舉報人員一次性掌握同一單位的數個(gè)違法行為分次舉報的，只可獲得一次獎勵;

(三)兩人以上(含兩人)聯(lián)名舉報，按一案進(jìn)行獎勵，獎金由舉報人自行協(xié)商分配;

(四)多人舉報同一案件的，以獎勵最先舉報人為主;其他舉報人若提供新線(xiàn)索，并經(jīng)查實(shí)的，可給予獎勵;

(五)勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)在對舉報案件的調查過(guò)程中，發(fā)現被舉報人新的違規行為或新的違規主體的違規行為的，不再另行給予舉報人獎勵。

第七條 獎勵辦法

(一)凡符合本辦法第三條舉報范圍的，舉報違規事實(shí)清楚，證據確鑿的，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)審核批準，發(fā)出舉報獎勵通知書(shū)，對舉報人或舉報單位給予獎勵;

(二)獎勵標準:按照查實(shí)違規費用金額的10%作為獎勵金，獎勵給舉報人或舉報單位，不足100元的按100元給予獎勵，獎金超過(guò)10000元的按10000元給予獎勵。查實(shí)違規費用巨大，對確保基金安全有特殊貢獻的，另行給予重獎;