政府令

《杭州市人民政府關(guān)于修改〈杭州市城鎮基本醫療保險辦法〉的決定》已經(jīng)2004年11月29日杭州市市人民政府第57次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自2005年1月1日起施行。

代市長(cháng)

二零零四年十一月三十日

杭州市人民政府關(guān)于修改《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》的決定

經(jīng)市人民政府第57次常務(wù)會(huì )議審議，決定對《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》(市政府令第199號)的部分條款作如下修改:

一、第六條修改為:"參保單位和參保人員在參加基本醫療保險的同時(shí)，應當按照有關(guān)規定參加基本養老保險。"

二、第十二條第一款第(四)項修改為:"靈活就業(yè)人員以上年本統籌地區職工月平均工資為基數，

三、第三十四條修改為:"退休人員門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)管理。

四、第三十五條第(一)項修改為:"住院統籌基金的起付標準(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院起付標準)為:

五、第六十一條增加一款，作為第二款:"醫保經(jīng)辦機構發(fā)現參保人員有異常就診情況的，可在調查期間暫時(shí)改變其結算方式。"

六、第六十七條增加一項，作為第(五)項:"販賣(mài)基本醫療保險藥品目錄內藥品的。"

此外，根據本決定對條文順序作相應調整。

本決定自2005年1月1日起施行。

《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》(市政府令第199號)根據本決定作相應修正，重新公布。

杭州市城鎮基本醫療保險辦法

(2003年11月30日杭州市人民政府令第199號發(fā)布，根據2004年11月30日《杭州市人民政府關(guān)于修改〈杭州市城鎮基本醫療保險辦法〉的決定》修正)

溫馨提示

本法規被杭州市人民政府令第241號《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法 》第十二條的規定廢止。取代本法規的是《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法 》。

總則

第一條 為建立和完善本市城鎮基本醫療保險制度，保障參加基本醫療保險人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)的基本醫療，促進(jìn)社會(huì )穩定和經(jīng)濟發(fā)展，根據國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》和浙江省人民政府《關(guān)于印發(fā)〈浙江省推進(jìn)城鎮職工基本醫療保險制度改革意見(jiàn)〉的通知》的有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 根據財政、單位和個(gè)人的承受能力，逐步建立起適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體系，保障參保人員基本醫療需求的社會(huì )基本醫療保險制度。

第三條 建立和完善城鎮基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險)制度必須堅持下列原則:

(一)基本醫療保險水平應當與經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平相適應;

(二)屬基本醫療保險參保范圍的單位和個(gè)人都應當參加基本醫療保險，并實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由參保單位和參保人員共同承擔，政府適當補貼;

(四)基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合;

(五)基本醫療保險費的籌集和支付應當體現權利和義務(wù)相對應的原則，在基本醫療保險制度改革過(guò)程中，政府、參保單位和參保人員均應承擔相應的管理和經(jīng)濟責任。

第四條 本辦法適用于杭州市行政區域內的下列單位和個(gè)人:

(一)城鎮各類(lèi)企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位(以下統稱(chēng)參保單位)及其在職職工;

(二)按規定協(xié)議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)繳人員);

(三)本條第(一)項、第(二)項規定以外的本統籌地區符合法定就業(yè)年齡尚未達到法定退休年齡的非農戶(hù)籍人員(以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員);

(四)按規定參加基本醫療保險并達到法定退休年齡(以下簡(jiǎn)稱(chēng)退休，含退職，下同)的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)退休人員)。

符合上述參保條件的單位和個(gè)人應當在納入參保范圍之日起3個(gè)月內，到基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構)辦理參保手續，未在規定時(shí)間內辦理參保手續的，視為中斷參保。

按原《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》(市政府令第189號)規定符合參保條件而中斷參保的單位和個(gè)人，在本辦法施行后，參保人員中斷參保年限按實(shí)累計計算。

第五條 杭州市區(不含蕭山區、余杭區)、蕭山區、余杭區和各縣(市)分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，實(shí)施基本醫療保險基金的籌集、使用和管理。

蕭山區、余杭區和各縣(市)可根據本辦法，結合本轄區經(jīng)濟發(fā)展水平和經(jīng)濟結構特點(diǎn)，制定本轄區的基本醫療保險辦法，經(jīng)市人民政府核準后實(shí)施。

第六條 參保單位和參保人員在參加基本醫療保險的同時(shí)，應當按照有關(guān)規定參加基本養老保險。

第七條 杭州市人民政府可以根據經(jīng)濟發(fā)展和基本醫療保險制度運行情況，對基本醫療保險的繳費比例、起付標準和最高支付限額及政府補貼比例等作出適時(shí)調整，經(jīng)省人民政府核準后實(shí)施。

機構職責

第八條 杭州市人民政府勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管全市基本醫療保險工作。蕭山區、余杭區和各縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本轄區內的基本醫療保險工作。各級勞動(dòng)保障行政部門(mén)下屬的醫保經(jīng)辦機構具體負責基本醫療保險的日常管理工作。

經(jīng)濟、衛生、藥品監督、財政、稅務(wù)、工商、物價(jià)、審計、人事、公安等部門(mén)應當按照各自職責，配合勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好本辦法的實(shí)施工作。

在本辦法實(shí)施過(guò)程中，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當聽(tīng)取同級工會(huì )的意見(jiàn)，在研究基本醫療保險的配套政策和措施時(shí)吸收同級工會(huì )參加。

第九條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)的主要職責:

(一)負責編制并組織實(shí)施本轄區基本醫療保險的發(fā)展規劃和總體方案;

(二)貫徹執行基本醫療保險的有關(guān)法律、法規和規章，制定或會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定基本醫療保險的配套政策;

(三)對基本醫療保險制度執行情況進(jìn)行監督檢查，并依法對違規行為進(jìn)行處理;

(四)會(huì )同財政、審計等部門(mén)對基本醫療保險基金的收支、運行情況進(jìn)行監督管理;

(五)會(huì )同衛生、藥品監督、財政、物價(jià)等部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的基本醫療保險服務(wù)和管理情況進(jìn)行檢查和考核;

(六)會(huì )同工會(huì )和經(jīng)濟、工商、稅務(wù)、審計、人事、公安等部門(mén)協(xié)調處理基本醫療保險工作的相關(guān)事宜。

第十條 醫保經(jīng)辦機構的主要職責:

(一)負責基本醫療保險基金的籌集、管理和使用，具體辦理基本醫療保險的參保、繳費、審核和費用結算等方面的工作;

(二)負責基本醫療保險基金預決算草案的編制以及基本醫療保險基金的財務(wù)和內部審計工作，對基本醫療保險基金的運行情況進(jìn)行分析，及時(shí)向上級部門(mén)提供基本醫療保險基金預警報告;

(三)受勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托，會(huì )同有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的收費標準、藥品價(jià)格及基本醫療保險服務(wù)情況進(jìn)行監督檢查;

(四)受勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托，對基本醫療保險實(shí)施過(guò)程中的違規行為進(jìn)行調查和處理;

(五)承擔基本醫療保險的有關(guān)配套服務(wù)工作。

第十一條 醫保經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費由財政部門(mén)根據基本醫療保險管理工作的實(shí)際需要，在財政預算內核撥，不得從基本醫療保險基金中提取。

醫療保險

第十二條 基本醫療保險費由參保單位和參保人員按以下規定繳納，政府適當補貼:

(一)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，以上月本單位全部職工工資總額為基數提取9.5%，其中基數的0.5%由參保單位按一定比例劃入職工個(gè)人帳戶(hù)，9%由參保單位按月向醫保經(jīng)辦機構繳納(其中6%用于建立住院和規定病種門(mén)診統籌基金，3%用于建立退休人員門(mén)診醫療費社會(huì )統籌基金)。在職職工(除二等乙級及以上革命傷殘軍人外，下同)按本人上年月平均工資(低于上年本統籌地區職工月平均工資60%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的60%為基數;高于上年本統籌地區職工月平均工資300%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的300%為基數，下同)的2%繳納，由參保單位按月代扣。

職工工資總額按國家規定的統計口徑計算(下同)。

(二)納入國家公務(wù)員醫療補助范圍的國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì )團體，以上月本單位全部職工工資總額為基數，按月向醫保經(jīng)辦機構繳納15%，其中基數的6%用于建立住院和規定病種門(mén)診統籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院統籌基金)，9%用于建立享受?chē)夜珓?wù)員醫療補助的參保人員門(mén)診統籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公務(wù)員門(mén)診統籌基金)。在職職工按本人上年月平均工資的2%繳納，由參保單位按月代扣后向醫保經(jīng)辦機構代繳。

(三)協(xié)繳人員按市人民政府關(guān)于部分下崗職工協(xié)議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的有關(guān)規定執行。

(四)靈活就業(yè)人員以上年本統籌地區職工月平均工資為基數，以上年本統籌地區職工月平均工資的60%為基數繳納。

(五)納入退休人員門(mén)診醫療費社會(huì )統籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)退休人員門(mén)診統籌)的退休人員，每人按上年本統籌地區職工年平均工資15%的標準一次性繳納門(mén)診統籌啟動(dòng)資金，用于建立退休人員門(mén)診統籌基金，破產(chǎn)、歇業(yè)及改制單位已按規定提留醫療費的退休人員不再繳納。屬參保單位辦理退休的人員，由參保單位或接收管理單位繳納;以個(gè)人身份參保的，由個(gè)人繳納，其中，協(xié)繳人員和持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業(yè)人員，以上年本統籌地區職工年平均工資的60%為基數繳納門(mén)診統籌啟動(dòng)資金。

(六)政府按本年度本統籌地區參保單位全部職工工資總額的0.5%給予補貼(其中部分用于重大疾病醫療補助)。

(七)參保單位職工月平均工資總額低于上年本統籌地區職工月平均工資60%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的60%為基數繳納;高于上年本統籌地區職工月平均工資300%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的300%為基數繳納。

退休人員門(mén)診統籌管理的具體辦法由市人民政府另行制定。

第十三條 參保單位和參保人員應當按月足額繳納除門(mén)診統籌啟動(dòng)資金外的基本醫療保險費。基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。

第十四條 基本醫療保險費由地方稅務(wù)機關(guān)負責征收，并納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第十五條 參保單位提取、繳納基本醫療保險費的列支渠道，依照參保單位的不同類(lèi)別，按以下規定執行:

(一)用于建立住院統籌基金的基本醫療保險費，國家機關(guān)在"經(jīng)費支出-人員支出-社會(huì )保障繳費"科目中列支，事業(yè)單位(或社會(huì )團體)在"事業(yè)支出(或經(jīng)營(yíng)支出)-人員支出-社會(huì )保障繳費"科目中列支，企業(yè)在"應付福利費"科目中列支60%，在"勞動(dòng)保險費"科目中列支40%。

(二)用于建立公務(wù)員門(mén)診統籌基金的基本醫療保險費，國家機關(guān)在"經(jīng)費支出-對個(gè)人和家庭的補助支出-醫療費"科目中列支，事業(yè)單位(或社會(huì )團體)在"事業(yè)支出(或經(jīng)營(yíng)支出)-對個(gè)人和家庭的補助支出-醫療費"科目中列支;

(三)用于建立退休人員門(mén)診統籌基金的基本醫療保險費，企業(yè)在"勞動(dòng)保險費"科目中列支。

第十六條 參保單位依法終止時(shí)，必須清償欠繳的基本醫療保險費。

第十七條 參保單位發(fā)生基本醫療保險登記事項變更或參保單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內到醫保經(jīng)辦機構辦理相關(guān)手續。

第十八條 基本醫療保險基金當年籌集部分，按照同期銀行活期儲蓄存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行儲蓄存款利率計息;存入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)的積累基金，按照不低于3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息。

統籌基金

第十九條 公務(wù)員門(mén)診統籌基金用于建立享受?chē)夜珓?wù)員醫療補助的參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)公務(wù)員)個(gè)人帳戶(hù)和支付符合基本醫療保險開(kāi)支范圍應當由公務(wù)員門(mén)診統籌基金承擔的部分門(mén)診醫療費(包括普通門(mén)、急診醫療費和定點(diǎn)藥店購藥費，下同)。

第二十條 退休人員門(mén)診統籌基金用于建立退休人員個(gè)人帳戶(hù)和支付符合基本醫療保險開(kāi)支范圍應當由退休人員門(mén)診統籌基金承擔的部分門(mén)診醫療費。

第二十一條 住院統籌基金由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的6%、靈活就業(yè)人員按上年本統籌地區職工月平均工資的5%繳納的基本醫療保險費及協(xié)繳人員基本醫療保險繳費總額的50%等組成。

第二十二條 住院統籌基金用于支付符合基本醫療保險開(kāi)支范圍應當由住院統籌基金承擔的部分規定病種門(mén)診和住院醫療費。

規定病種是指各類(lèi)惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療。

本辦法施行后，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據規定病種的實(shí)際醫療發(fā)生情況，可對規定病種種類(lèi)作出適時(shí)調整，經(jīng)市人民政府核準后公布執行。

第二十三條 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，其在職職工個(gè)人帳戶(hù)暫由參保單位建立和管理，由醫保經(jīng)辦機構負責業(yè)務(wù)指導，待條件成熟時(shí)，由醫保經(jīng)辦機構統一建立和管理。

公務(wù)員、協(xié)繳人員和參加退休人員門(mén)診統籌的退休人員的個(gè)人帳戶(hù)由醫保經(jīng)辦機構負責統一建立和管理。

靈活就業(yè)人員在退休前不建立個(gè)人帳戶(hù)，其退休后的個(gè)人帳戶(hù)由醫保經(jīng)辦機構負責統一建立和管理。

第二十四條 參保人員的個(gè)人帳戶(hù)按以下規定建立和管理:

(一)由參保單位建立和管理的在職職工個(gè)人帳戶(hù)資金由兩部分組成:一部分由本人按其上年月平均工資的2%向本單位按月繳納，并全部劃入其個(gè)人帳戶(hù);另一部分由參保單位根據在職職工的不同年齡段(分為35周歲以下、35周歲至45周歲以下、45周歲至退休前)，從參保單位按上月本單位全部職工工資總額的0.5%提取的基本醫療保險費中，按比例劃入其個(gè)人帳戶(hù)，具體劃入比例由各參保單位結合實(shí)際確定。

(二)公務(wù)員的個(gè)人帳戶(hù)資金由兩部分組成:一部分由在職職工按本人上年月平均工資的2%向醫保經(jīng)辦機構按月繳納，并全部劃入其個(gè)人帳戶(hù);另一部分由醫保經(jīng)辦機構根據公務(wù)員的不同年齡段，退休前按本人上年度工資總額、退休后按本人上年度基本養老金(本人基本養老金低于上年度本統籌地區由醫保經(jīng)辦機構統一建立和管理個(gè)人帳戶(hù)的退休人員人均基本養老金的，按上年度本統籌地區由醫保經(jīng)辦機構統一建立和管理個(gè)人帳戶(hù)的退休人員人均基本養老金)的一定比例，從公務(wù)員門(mén)診統籌基金中劃入其個(gè)人帳戶(hù)。具體劃入比例為:

1、35周歲以下的劃入0.4%;

2、35周歲至45周歲以下的劃入0.7%;

3、45周歲至退休前的劃入1%;

4、退休后至70周歲以下的劃入5.8%;

5、70周歲以上(含70周歲)的劃入6.8%。

(三)參加退休人員門(mén)診統籌的退休人員的個(gè)人帳戶(hù)資金，由醫保經(jīng)辦機構根據退休人員的不同年齡段，按本人上年度基本養老金(本人無(wú)基本養老金或者基本養老金低于上年度本統籌地區由醫保經(jīng)辦機構統一建立和管理個(gè)人帳戶(hù)的退休人員人均基本養老金的，從退休人員門(mén)診統籌基金中劃入其個(gè)人帳戶(hù)。具體劃入比例為:

1、退休后至70周歲以下的劃入5.8%;

2、70周歲以上(含70周歲)的劃入6.8%。

(四)協(xié)繳人員退休前的個(gè)人帳戶(hù)資金，按其繳納的基本醫療保險費總額的50%劃入。

(五)個(gè)人帳戶(hù)資金按月劃入。

(六)上年度本統籌地區由醫保經(jīng)辦機構統一建立和管理個(gè)人帳戶(hù)的退休人員人均基本養老金，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據有關(guān)部門(mén)提供的數據審核確定。

第二十五條 個(gè)人帳戶(hù)當年資金用于支付符合基本醫療保險開(kāi)支范圍的門(mén)診醫療費;個(gè)人帳戶(hù)歷年資金用于支付符合基本醫療保險開(kāi)支范圍的按規定應當由個(gè)人承擔的部分門(mén)診醫療費、規定病種門(mén)診和住院醫療費(含起付標準部分)。

第二十六條 個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉下年使用和依法繼承。

繳納

第二十七條 參保人員自繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。參保后，應當連續繳納基本醫療保險費至法定退休年齡，如連續中斷繳費3個(gè)月，即視為中斷參保，自第四個(gè)月起停止享受基本醫療保險待遇，發(fā)生的醫療費不列入基本醫療保險基金支付范圍。

因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，中斷期間的基本醫療保險費不予補繳。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定予以補繳，參保人員在中斷期間發(fā)生的醫療費，除應當由個(gè)人承擔的部分外，其余醫療費由參保單位承擔。

第二十八條 中斷參保的人員再次參保時(shí)，屬本統籌地區非農戶(hù)籍的人員必須在連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后，方可享受基本醫療保險待遇，屬本統籌地區非農戶(hù)籍以外的人員可以在再次參保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

第二十九條 參保人員退休時(shí)，基本醫療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或參保人員一次性補繳滿(mǎn)20年后，方可繼續享受基本醫療保險待遇。

第三十條 基本醫療保險費的補繳基數和費率按辦理補繳手續時(shí)的標準確定。

參保人員在按規定補繳基本醫療保險費的同時(shí)，應補繳重大疾病醫療補助統籌費，其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的參保人員，免繳其應補繳的重大疾病醫療補助統籌費。

第三十一條 下列情況為基本醫療保險繳費年限:

(一)基本醫療保險實(shí)際繳費年限;

(二)經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)認定的視作繳費年限;

(三)2002年12月31日前符合國家、省規定的連續工齡。

以上基本醫療保險繳費年限不重復計算。

第三十二條 本辦法施行后，參保人員退休時(shí)，其累計中斷繳費時(shí)間有下列情形的，按以下規定適當提高其退休后的醫療費個(gè)人承擔比例:

(一)基本醫療保險繳費年限(含補繳年限，下同)為20年，累計中斷繳費時(shí)間1年以上(含1年，下同)3年以下的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加20個(gè)百分點(diǎn);累計中斷繳費時(shí)間3年以上(含3年，下同)的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加30個(gè)百分點(diǎn)。

(二)基本醫療保險繳費年限為20年以上至25年，累計中斷繳費時(shí)間1年以上3年以下的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加15個(gè)百分點(diǎn);累計中斷繳費時(shí)間3年以上的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加25個(gè)百分點(diǎn)。

(三)基本醫療保險繳費年限為25年以上至30年，累計中斷繳費時(shí)間1年以上3年以下的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加10個(gè)百分點(diǎn);累計中斷繳費時(shí)間3年以上的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加20個(gè)百分點(diǎn)。

(四)基本醫療保險繳費年限為30年以上，累計中斷繳費時(shí)間1年以上3年以下的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加5個(gè)百分點(diǎn);累計中斷繳費時(shí)間3年以上的，其個(gè)人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加15個(gè)百分點(diǎn)。

第三十三條 參保人員可在勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的定點(diǎn)醫療機構選擇就醫，也可到定點(diǎn)藥店購藥(處方藥須憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的處方)。

已按規定領(lǐng)取規定病種專(zhuān)用病歷的參保人員，可在勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的定點(diǎn)醫療機構中選擇一家定點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算醫療費，或選擇兩家定點(diǎn)醫療機構由個(gè)人全額支付醫療費后，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構審核后結算。

第三十四條 退休人員門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)管理。參加退休人員門(mén)診統籌的退休人員在勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的門(mén)診約定醫療機構中選擇兩家作為本人的門(mén)診約定醫療機構，其中一家必須為社區醫療衛生服務(wù)機構，并可根據本人意愿按月調整門(mén)診約定醫療機構。退休人員因病情需要轉院診治的，由門(mén)診約定醫療機構提出轉診意見(jiàn)，轉至相應的定點(diǎn)醫療機構診治。

退休人員選擇兩家門(mén)診約定醫療機構的具體辦理時(shí)間由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)規定。

第三十五條 參保人員發(fā)生的符合基本醫療保險開(kāi)支范圍的住院醫療費按以下規定結算:

(一)住院統籌基金的起付標準(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院起付標準)為:三級及相應醫療機構800元，二級及相應醫療機構600元，其他醫療機構400元。每次住院均設住院起付標準。在一個(gè)自然年度內，第二次住院按規定住院起付標準的75%計算，第三次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算;其中，參保人員因患各類(lèi)惡性腫瘤需進(jìn)行多次住院放、化療治療的，以及參加退休人員門(mén)診統籌的退休人員因病住院治療(含多次住院治療)的，在一個(gè)自然年度內，按首次住院的定點(diǎn)醫療機構等級計算一次住院起付標準。

(二)住院起付標準以下部分的醫療費由個(gè)人承擔。

(三)在一個(gè)自然年度內，參保人員發(fā)生的由住院統籌基金和個(gè)人共同承擔的醫療費，其最高支付限額為8萬(wàn)元，最高支付限額按年度(以出院日期為準)累計計算，最高支付限額以上部分醫療費通過(guò)重大疾病醫療補助辦法解決。

(四)住院起付標準以上最高支付限額以下部分的醫療費由住院統籌基金與個(gè)人共同承擔，其中個(gè)人的承擔比例按以下規定執行:

1、住院起付標準以上至2萬(wàn)元的，退休前個(gè)人承擔20%，退休后個(gè)人承擔15%;

2、2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元的，退休前個(gè)人承擔15%，退休后個(gè)人承擔10%;

3、4萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元的，退休前個(gè)人承擔10%，退休后個(gè)人承擔5%;

4、建國前參加革命工作的老工人按退休人員的標準減半承擔。

第三十六條 在一個(gè)自然年度內，規定病種門(mén)診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類(lèi)病人年度內最高支付限額包括規定病種門(mén)診醫療費和住院醫療費。

第三十七條 在一個(gè)自然年度內，對參保人員的門(mén)診醫療費設置一個(gè)門(mén)診起付標準:

(一)退休前為1000元;

(二)公務(wù)員中的退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元;

(三)參加退休人員門(mén)診統籌的退休人員為400元，其中建國前參加革命工作的老工人為200元。

第三十八條 參保人員發(fā)生的符合基本醫療保險開(kāi)支范圍的門(mén)診醫療費先由其個(gè)人帳戶(hù)當年資金支付，個(gè)人帳戶(hù)當年資金不足支付的，由個(gè)人承擔門(mén)診起付標準，門(mén)診起付標準以上部分的醫療費按以下規定結算:

(一)屬企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在職職工的，由參保單位和個(gè)人共同承擔，其中個(gè)人承擔比例為20%左右，個(gè)人承擔比例超過(guò)30%的，須經(jīng)所在單位職工代表大會(huì )討論通過(guò)，并報上級工會(huì )組織備案。

(二)屬公務(wù)員中的在職職工的，由公務(wù)員門(mén)診統籌基金和個(gè)人共同承擔，其中個(gè)人承擔比例為20%。

(三)屬參加退休人員門(mén)診統籌和公務(wù)員中的退休人員的，分別由退休人員門(mén)診統籌基金、公務(wù)員門(mén)診統籌基金和個(gè)人共同承擔，其中個(gè)人承擔比例為15%，建國前參加革命工作的老工人個(gè)人承擔比例為5%。

第三十九條 靈活就業(yè)人員退休前發(fā)生的門(mén)診醫療費由個(gè)人承擔。協(xié)繳人員退休前發(fā)生的門(mén)診醫療費先由其個(gè)人帳戶(hù)資金支付，個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付的，由個(gè)人承擔。

前款規定的兩類(lèi)人員退休后，未按規定參加退休人員門(mén)診統籌的，門(mén)診醫療費先由其個(gè)人帳戶(hù)資金支付，個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付的，由個(gè)人承擔。

第四十條 參保人員在三級及相應醫療機構門(mén)診、住院的，其個(gè)人承擔部分的醫療費為規定比例的120%;在二級及相應醫療機構門(mén)診、住院的，其個(gè)人承擔部分的醫療費為規定比例的100%;在其他醫療機構門(mén)診、住院的，其個(gè)人承擔部分的醫療費為規定比例的80%。

參保人員在定點(diǎn)藥店發(fā)生的購藥費，其個(gè)人承擔部分的醫療費為規定比例的100%。

第四十一條 參保人員經(jīng)醫保經(jīng)辦機構批準轉市外(限上海、北京兩地)定點(diǎn)醫療機構就醫的，其符合基本醫療保險開(kāi)支范圍的醫療費，先由個(gè)人自理總醫療費的10%，再按本辦法第三十五條至第四十條有關(guān)三級及相應醫療機構就醫的規定辦理。

第四十二條 常駐外地工作3個(gè)月以上的參保人員和異地安置(含在異地連續居住滿(mǎn)1年)的退休人員，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構核準登記后，可在經(jīng)常居住地附近選擇兩家定點(diǎn)醫療機構就醫，其中一家為門(mén)診約定醫療機構。

第四十三條 臨時(shí)外出(含因公出差)的參保人員患臨時(shí)性疾病時(shí)，可選擇當地一家定點(diǎn)醫療機構就醫，

臨時(shí)外出的參保人員患臨時(shí)性疾病時(shí)，在本市以外的直轄市、省會(huì )城市、計劃單列市的二級及以上定點(diǎn)醫療機構就醫的，再按本辦法第三十五條至第四十條的有關(guān)規定辦理。其中，因公出差的參保人員，其個(gè)人自理總醫療費10%的醫療費，由派出單位承擔。

第四十四條 參保人員因病需要進(jìn)行特殊醫療儀器檢查和特殊治療，以及使用基本醫療保險乙類(lèi)目錄藥品的，先由個(gè)人按國家、省、市有關(guān)規定自理一定比例的醫療費后，再按本辦法第三十五條至第四十三條的有關(guān)規定辦理。

第四十五條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫療費，不列入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)在省規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準范圍以外的;

(二)未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫療機構和非定點(diǎn)藥店就醫、購藥的;

(三)因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的;

(四)出國、出境期間發(fā)生的;

(五)交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他應當由賠償責任者支付的;

(六)納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發(fā)的;

(七)納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的。

第四十六條 參保人員因患大規模暴發(fā)性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

第四十七條 為基本保持職工原有的醫療保障水平，企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在參加基本醫療保險的基礎上，應當建立職工補充醫療保險。職工補充醫療保險資金用于應由參保單位承擔部分的醫療費和職工負擔醫療費困難的補助。職工補充醫療保險費在參保單位的應付福利費科目中列支，福利費不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

第四十八條 市級及以上勞動(dòng)模范和1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者和二等乙級及以上革命傷殘軍人，發(fā)生的由個(gè)人承擔部分的醫療費，先由其個(gè)人帳戶(hù)資金支付，不足支付的，由個(gè)人先行支付后，其中參加退休人員門(mén)診統籌的，經(jīng)市醫保經(jīng)辦機構審核后，由住院統籌基金或退休人員門(mén)診統籌基金承擔，其他人員仍按原渠道解決。

二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關(guān)規定的自理部分醫療費，

本辦法施行后，國家、省或市人民政府對前二款規定事項另有規定的，按其規定執行。

第四十九條 離休干部、老紅軍享受的醫療保障待遇不變，醫療費按本辦法施行前規定的經(jīng)費渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第五十條 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，其職工供養的直系親屬的醫療費，由參保單位按原規定辦理。機關(guān)事業(yè)單位職工子女統籌醫療由醫保經(jīng)辦機構統一管理。

補助資金

第五十一條 重大疾病醫療補助資金由以下兩部分組成:

(一)從政府按本年度本統籌地區參保單位全部職工工資總額的0.5%給予的補貼中提取一部分;

(二)參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫療補助統籌費，其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的參保人員免繳。

重大疾病醫療補助資金由醫保經(jīng)辦機構負責統一管理和支付。

第五十二條 在一個(gè)自然年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫療保險開(kāi)支范圍的住院醫療費在8萬(wàn)元以上的部分，在三級及相應醫療機構就醫的，個(gè)人承擔的比例為12%;在二級及相應醫療機構就醫的，個(gè)人承擔的比例為10%;在其他醫療機構就醫的，個(gè)人承擔的比例為8%，剩余部分的醫療費在重大疾病醫療補助資金中列支。

第五十三條 參保單位的參保人員患重大疾病或長(cháng)期患病，

參保人員醫療困難互助救濟的具體辦法由市人民政府另行制定。

行政部門(mén)

第五十四條 經(jīng)衛生行政部門(mén)批準并取得執業(yè)許可證的醫療機構，經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有資格開(kāi)展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛生行政部門(mén)變更注冊取得執業(yè)許可證的軍隊醫療機構，經(jīng)藥品監督管理部門(mén)批準并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執照的藥品零售藥店，均可向勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請定點(diǎn)資格，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核確定后，向社會(huì )公布。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第五十五條 醫保經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)。

第五十六條 建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理制度和藥品集中招標采購制度，形成醫療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平。

第五十七條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應當加強內部管理，嚴格按照醫療診治技術(shù)規范和藥品銷(xiāo)售規定提供醫療、購藥服務(wù)，保證醫療和藥品質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的基本醫療服務(wù)。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應當嚴格執行價(jià)格主管部門(mén)規定的收費標準和藥品價(jià)格。

第五十八條 退休人員的門(mén)診約定醫療機構應當保證退休人員的正常醫療需求，為退休人員就醫、轉診和購藥提供方便。

第五十九條 基本醫療保險證(卡)由醫保經(jīng)辦機構負責統一制發(fā)。參保人員憑基本醫療保險證(卡)就醫、購藥時(shí)，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應當予以核驗。

基本醫療保險證(卡)不得冒用、出借和偽造。

第六十條 定點(diǎn)醫療機構在接收參保人員住院時(shí)，可適當收取醫療費預收款。

第六十一條 醫療費的結算按以下規定執行:

(一)應當由住院統籌基金支付的住院醫療費，由定點(diǎn)醫療機構按月與醫保經(jīng)辦機構結算。

(二)應當由住院統籌基金支付的規定病種門(mén)診醫療費，按本辦法規定實(shí)時(shí)結算的，由定點(diǎn)醫療機構按月與醫保經(jīng)辦機構結算;由參保人員或參保單位先行支付的，由其與醫保經(jīng)辦機構定期結算。

(三)應當由公務(wù)員門(mén)診統籌基金支付的門(mén)診醫療費，由定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店按月與醫保經(jīng)辦機構結算。

(四)應當由退休人員門(mén)診統籌基金支付的門(mén)診醫療費，由市醫保經(jīng)辦機構與門(mén)診約定醫療機構實(shí)行協(xié)議管理、定額考核。

醫保經(jīng)辦機構發(fā)現參保人員有異常就診情況的，可在調查期間暫時(shí)改變其結算方式。

超過(guò)基本醫療保險規定標準及范圍的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。

退休人員門(mén)診醫療費定額考核的具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第六十二條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當組織建立由社會(huì )各界代表參加的基本醫療保險社會(huì )監督組織，配合政府有關(guān)部門(mén)加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用的監督檢查。

第六十三條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當加強對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的監督檢查，規范定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的基本醫療保險服務(wù)行為，并將監督檢查情況向社會(huì )公布。

第六十四條 審計部門(mén)應當定期對基本醫療保險基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計，確保基本醫療保險基金的安全。

法律責任

第六十五條 參保單位未按規定繳納或代扣代繳基本醫療保險費的，由稅務(wù)機關(guān)責令其限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金。并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款，情節嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，由稅務(wù)機關(guān)申請人民法院依法強制執行。

第六十六條 參保單位有下列行為之一的，由醫保經(jīng)辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其限期改正和通報批評;情節嚴重的，對參保單位處以5000元以上20000元以下的罰款，

(一)將非參保人員列入享受基本醫療保險待遇范圍的;

(二)虛報、重報醫療費的;

(三)偽造虛假證明，造成基本醫療保險基金損失的;

(四)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第六十七條 參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫保經(jīng)辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)處以500元以上2000元以下的罰款;根據情節輕重，對參保人員可同時(shí)暫停其6個(gè)月以上2年以下的基本醫療保險待遇:

(一)將本人的基本醫療保險證(卡)出借他人使用的;

(二)偽造或冒用他人的基本醫療保險證(卡)就診的;

(三)偽造、涂改醫療文書(shū)、單據等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫療保險基金的;

(四)通過(guò)多頭就診、重復就診等手段，大量配取與病情或基本醫療保險用藥規定不符藥品的;

(五)販賣(mài)基本醫療保險藥品目錄內藥品的;

(六)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第六十八條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)醫療機構資格:

(一)診治、記賬不校驗基本醫療保險證(卡)，將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的;

(二)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的;

(三)違反基本醫療保險診療項目、服務(wù)設施標準和用藥規定的;

(四)不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發(fā)生的醫療費不符的，或發(fā)生的醫療費與病情不符的;

(五)接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復檢查、治療的;

(六)違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價(jià)格，造成基本醫療保險基金損失的;

(七)不按處方劑量規定，超量給藥的;

(八)將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的;

(九)將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價(jià)的;

(十)向患者提供假冒偽劣或過(guò)期藥品的;

(十一)允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的;

(十二)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第六十九條 定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫保經(jīng)辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金;按違規費用占醫保經(jīng)辦機構當月審核醫藥費的比例，在定點(diǎn)藥店當月申請撥付的醫藥費總額中扣除;由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其整改，給予警告，并對直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款;情節特別嚴重，或拒不整改及整改無(wú)效的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)藥店資格:

(一)不校驗基本醫療保險證(卡)，不按處方規定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品的;

(二)將非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的;

(三)將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的;

(四)將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價(jià)的;

(五)向患者提供假冒偽劣或過(guò)期藥品的;

(六)不執行國家規定的藥品價(jià)格，造成基本醫療保險基金損失的;(七)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第七十條 醫保經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其限期改正，挽回經(jīng)濟損失，情節嚴重的，同時(shí)給予行政處分。

(一)未按規定將基本醫療保險費轉入個(gè)人帳戶(hù)和相關(guān)基金(資金)帳戶(hù)的;

(二)減免或未按規定程序核銷(xiāo)參保單位和參保人員應當繳納的基本醫療保險費的;

(三)擅自更改基本醫療保險待遇或不按規定執行基本醫療保險基金支付標準的;

(四)故意延遲支付定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店應撥款項的;

(五)利用職務(wù)和工作之便謀取私利、受賄索賄的;

(六)工作嚴重失職或違反財經(jīng)紀律造成基本醫療保險基金損失的;

(七)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第七十一條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)和其他有關(guān)行政主管部門(mén)的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門(mén)、監察機關(guān)依法追究行政責任。

第七十二條 違反本辦法規定，涉及其他法律、法規的，由有關(guān)行政主管部門(mén)依法給予處罰。

第七十三條 當事人對行政機關(guān)依照本辦法作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

附則

第七十四條 本辦法施行前，已按有關(guān)規定參加基本醫療保險的個(gè)體工商戶(hù)及其雇工，仍可按原參保形式參加基本醫療保險。

第七十五條 基本醫療保險診療項目、乙類(lèi)目錄藥品支付比例和服務(wù)設施標準，以及轉院、轉診等具體辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第七十六條 本辦法自2004年1月1日起施行。2002年11月18日杭州市人民政府公布的《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》(市政府令第189號)同時(shí)廢止。