基本醫療保險報銷(xiāo)

來(lái)源：360百科

基本簡(jiǎn)介

基本醫療保險是社會(huì )保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì )保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來(lái)確定大家的基本醫療保障水平。

它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點(diǎn)。基本醫療保險是醫療保障體系的基礎，實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個(gè)人帳戶(hù)與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門(mén)診、急診、住院費用。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫療統籌制度屬于基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟，風(fēng)險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業(yè)、個(gè)人三者合理負擔。”的原則，實(shí)行基金制度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

責任范圍

基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設施范圍和支付標準報銷(xiāo)。具體規定如下：

個(gè)人帳戶(hù)支付下列醫療費用：

門(mén)診、急診的醫療費用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過(guò)基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個(gè)人負擔的醫療費用。個(gè)人帳戶(hù)不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：

住院治療的醫療費用；急診搶救留觀(guān)并收入住院治療的，其住院前留觀(guān)7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫療費用。

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

在非本人定點(diǎn)醫療機構就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個(gè)人自付的。

企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫療費用，按照工傷保險的有關(guān)規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關(guān)規定執行。報銷(xiāo)費用規定：

基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內第二次以及以后住院發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。

基本醫療保險統籌基金在一個(gè)年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個(gè)結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門(mén)診治療的時(shí)間設定。）內職工和退休人員發(fā)生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個(gè)人按比例分擔。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫療，某些藥物將由基本醫療保險統籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門(mén)診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門(mén)診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；惡性腫瘤患者在門(mén)診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔助性治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。

此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點(diǎn)專(zhuān)科醫院及綜合醫院精神科病房住院，一年內只收取一次統籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。

大病醫療統籌報銷(xiāo)范圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過(guò)2000元的，屬于大病醫療費統籌范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫療費用，不屬于大病醫療費統籌范圍：

未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法：

醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬(wàn)元以下的部分支付85%；1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的部分支付80%；3萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的部分支付85%；5萬(wàn)元以上的部分支付90%。

在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個(gè)人共同負擔。企業(yè)負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時(shí)，由企業(yè)統一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區、縣社會(huì )保險基金管理機構申請，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。

大病醫療費統籌實(shí)行定點(diǎn)醫院和轉診審批制度。