法規頒布

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

金融保險

州政發(fā)[2008]2號

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室

2008-5-4[1]

法規內容

各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機構：

《湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)省人民政府批準同意，現印發(fā)給你們，請你們加強領(lǐng)導，精心組織，周密部署，抓好落實(shí)，確保2008年參保率達到50%以上。

二oo八年五月四日

湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步完善社會(huì )醫療保障體系，實(shí)現基本醫療保障社會(huì )全覆蓋，增強城鎮居民抵御疾病風(fēng)險能力，提高健康水平，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)（2007）20號）和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）〉的通知》（湘政發(fā)（2007）22號）精神，結合我州實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條　本辦法所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織引導，實(shí)行城鎮居民家庭繳費為主、政府補助為輔，繳費和待遇水平相一致，以大病（住院）統籌為主的基本醫療保險制度。

本辦法所稱(chēng)城鎮居民，是指本州行政區域內城鎮戶(hù)籍人口、村改居人口、城鎮規劃區內失地農民和未納入社會(huì )醫療保險范圍的其他居民。

第三條　城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則；堅持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮居民大病基本醫療需求，逐步提高保障水平的原則；堅持政府引導、自愿參加、廣泛覆蓋、屬地管理的原則；堅持多方籌資、以收定支、收支平衡的原則；堅持與各項社會(huì )醫療保險協(xié)調發(fā)展的原則；堅持政策統一、分級負責的原則。

第四條　勞動(dòng)保障部門(mén)是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門(mén)，其主要職責是：

（一）研究擬定城鎮居民基本醫療保險發(fā)展規劃和實(shí)施方案；　

（二）制定城鎮居民基本醫療保險制度配套措施；

（三）負責對城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督管理；

（四）根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展需要，對城鎮居民基本醫療保險政策進(jìn)行調整；

（五）負責中央、省、州、縣市補助資金和風(fēng)險儲備金的調劑分配；

（六）依照法規政策處理城鎮居民基本醫療保險爭議。

第五條　醫療保險經(jīng)辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險的經(jīng)辦工作，其主要職責是：

（一）負責城鎮居民基本醫療保險政策的落實(shí)，確保經(jīng)辦程序規范、執行政策統一；

（二）編制城鎮居民基本醫療保險基金的預決算；

（三）負責中央、省、州、縣市補助資金分配數據的測算和核實(shí)；

（四）負責城鎮居民基本醫療保險費的籌集和醫療保險待遇的支付；

（五）負責建立城鎮居民基本醫療保險風(fēng)險調劑機制和風(fēng)險儲備金調劑分配的測算。

第六條　相關(guān)部門(mén)各司其職，各負其責，協(xié)調配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。發(fā)改部門(mén)負責將城鎮居民基本醫療保險納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展規劃；教育部門(mén)負責協(xié)助做好在校學(xué)生的參保工作，加強對在校學(xué)生的健康教育和管理；公安部門(mén)負責提供參保城鎮居民的戶(hù)籍和人口信息；民政部門(mén)負責確認城鎮低保對象身份，做好城鎮低保對象參保繳費的資助工作；財政部門(mén)負責財政補助資金的籌集、撥付、監督管理，保障相關(guān)工作經(jīng)費；衛生部門(mén)負責對醫療機構進(jìn)行監管，確保規范服務(wù)；殘聯(lián)負責確認城鎮居民中需給予財政補助的重度殘疾人身份；編辦負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的人員編制；食品藥品監督管理部門(mén)負責對藥品流通環(huán)節進(jìn)行監控，保障藥品安全。

第二章　參保對象及權利和義務(wù)

第七條　城鎮居民基本醫療保險的參保對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民（含未納入新型農村合作醫療覆蓋范圍的城鎮農村居民），具體參保范圍為：

（一）在校的中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生和其它學(xué)校符合條件的學(xué)生）和城鎮居民未滿(mǎn)18周歲的不在學(xué)校子女（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民子女）；

（二）18周歲至60周歲的非從業(yè)城鎮居民；

（三）60周歲以上未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民；

（四）在城鎮居住一年以上的非城鎮戶(hù)籍失業(yè)人口；

（五）城鎮規劃區內的失地、失業(yè)農民及其子女；

（六）小林場(chǎng)、小農場(chǎng)、小漁場(chǎng)等非農業(yè)戶(hù)籍的失業(yè)人口。

第八條　城鎮居民基本醫療保險參保人員享有下列權利：

（一）接受城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構提供的免費健康咨詢(xún)、健康教育等衛生服務(wù)；

（二）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇；

（三）享有城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利。

第九條　城鎮居民基本醫療保險參保人員應履行下列義務(wù)：

（一）遵守本辦法及相關(guān)政策規定；

（二）及時(shí)、足額繳納醫療保險費；

（三）服從城鎮居民基本醫療保險管理機構的管理，遵守有關(guān)規章制度。

第三章　基金征繳

第十條　城鎮居民基本醫療保險基金來(lái)源渠道為：

（一）參保人員繳納的基本醫療保險費；　

（二）中央、省、州、縣市人民政府的補助資金；

（三）基金利息；

（四）社會(huì )捐助資金；

（五）依法納入城鎮居民基本醫療保險基金的其他資金。

第十一條　城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。籌資標準為居民子女每人每年60元，其他城鎮居民每人每年200元。

第十二條　政府按以下標準給予繳費補助：

（一）凡參加城鎮居民基本醫療保險的人員，每人每年補助不少于40元。在此基礎上，分別對屬于低保對象或重度殘疾的居民子女每人每年再增加補助10元；其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年再增加補助60元。

上述補助除中央、省財政承擔的外，其余部分由州、縣市財政分級承擔。吉首市州財政補助60%，吉首市財政補助不少于40%；其它縣州財政補助40%，縣財政補助不少于60%。

（二）由民政救助資金資助的一類(lèi)和二類(lèi)低保對象，參保時(shí)分別再由財政部門(mén)和民政部門(mén)各給予每人每年40元的參保繳費補助。由殘疾人保障資金資助的殘疾對象，參保時(shí)分別再由財政部門(mén)和殘聯(lián)各給予每人每年40元的參保繳費補助。對無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養人或撫養人、扶養人（或贍養人、撫養人、扶養人沒(méi)有贍養、撫養、扶養能力）的“三無(wú)”人員，由財政給予全額補助。

上述補助由縣市相關(guān)部門(mén)予以落實(shí)，部分縣市有困難的州相關(guān)部門(mén)予以適當支持。資助對象不得重復享受。

第十三條　鼓勵多渠道籌集城鎮居民基本醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險參保人員的個(gè)人賬戶(hù)資金，可用于家庭成員或直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險的繳費。有條件的用人單位可對職工家屬參保予以補助，補助資金享受?chē)叶愂展膭钫摺Ｌ岢凸膭钌鐣?huì )各界捐助、支持和發(fā)展城鎮居民基本醫療保險事業(yè)。

第十四條　城鎮居民以家庭為單位參保，參保手續由所在社區、鄉鎮勞動(dòng)保障站辦理。同一家庭，除已參加城鎮職工或靈活就業(yè)人員基本醫療保險的成員外，應同時(shí)辦理參保手續。戶(hù)籍不在本統籌地區的在校學(xué)生，由學(xué)校辦理參保手續。

第十五條　財政部門(mén)要保證城鎮居民基本醫療保險工作正常運轉；對組織參保人數成績(jì)突出的，財政按每名參保對象每年2-3元的標準，對經(jīng)辦單位進(jìn)行獎勵。

第十六條　城鎮居民基本醫療保險基金按自然年度征繳，參保費用在經(jīng)辦機構規定的期限內一次性繳清。

城鎮居民基本醫療保險設置一次啟動(dòng)期。啟動(dòng)期內參保的城鎮居民，從繳費之日起享受醫療待遇；未在啟動(dòng)期內參保或斷保后續保的城鎮居民，從繳費之日起90天后享受醫療待遇。

啟動(dòng)期之后戶(hù)籍關(guān)系遷入人員，應在戶(hù)籍遷入的下一年度參保，要求當年參保的，應繳納當年度全部保費。當年參保時(shí)，在異地已參加居民醫保的遷入人員，從繳費之日起享受醫療待遇；其他遷入人員從繳費之日起90天后享受醫療待遇。

嬰兒在出生45天以?xún)龋k理了戶(hù)籍手續，且父母雙方均參加了社會(huì )醫療保險的，可在當年參保，繳納當年度全部保費，從繳費之日起享受醫療待遇；其它情況從繳費之日起90天后享受醫療待遇。

第四章　城鎮居民基本醫療保險待遇

第十七條　參保人員患病所發(fā)生的基本醫療費用，按城鎮居民基本醫療保險支付范圍和不予報銷(xiāo)的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準、病種目錄（含居民子女無(wú)責任方的意外傷害）等有關(guān)規定執行。

第十八條　參保人員就醫，須持由城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構制發(fā)的《城鎮居民基本醫療保險證》，到勞動(dòng)保障部門(mén)確定的城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)協(xié)議醫療機構就診，其發(fā)生的基本醫療費用，按下列規定執行：

（一）參保人員患病住院發(fā)生的符合本辦法第十七條規定的醫療費用（含居民子女無(wú)責任方的意外傷害事故住院醫療費），分次結算，并按醫院等級予以報銷(xiāo)，具體報銷(xiāo)標準為：

1．一級醫院。100元（含100元）以下部分由個(gè)人自付；100元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷(xiāo)65%。

2．二級醫院。300元（含300元）以下部分由個(gè)人自付；300元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷(xiāo)55%。

3．三級醫院。600元（含600元）以下部分由個(gè)人自付；600元以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷(xiāo)40%。

起付標準按醫院級別一年只計算一次。

居民子女住院全年累計最高報銷(xiāo)額度為50000元，其它城鎮居民住院全年累計最高報銷(xiāo)額度為20000元。

參保人員連續參保繳費5年以上、未享受住院報銷(xiāo)待遇的，從第6年起，其住院報銷(xiāo)比例每年提高2%，提高比例最多不超過(guò)10%；在其享受住院報銷(xiāo)待遇后，此項獎勵待遇自動(dòng)中止，并重新累積；中間斷保的，不再享受本款所列獎勵待遇。

（二）居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門(mén)、急診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷(xiāo)50%，報銷(xiāo)額度最多不超過(guò)2000元；居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故未經(jīng)住院搶救造成死亡的，由城鎮居民基本醫療保險基金一次性給予15000元的補償。

（三）城鎮居民患有符合城鎮職工基本醫療保險特殊病種條件的疾病，在一個(gè)年度內發(fā)生的2000元以下（含2000元）的門(mén)診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金報銷(xiāo)60%。

（四）符合計劃生育政策規定的生育行為，憑《準生證》可享受400元/次的補助，一證一次。

第十九條　城鎮居民基本醫療保險實(shí)行首診及轉診登記制度，具體辦法另行制定。

勞動(dòng)保障部門(mén)根據參保人員的實(shí)際需要合理確定首診醫療機構的布點(diǎn)。參保人員以家庭為單位，選擇一家定點(diǎn)醫療機構為首診醫療機構。

參保人員住院原則上應首先在首診醫療機構診治，因病情需要轉診的，由首診醫療機構辦理轉診登記手續。未在首診醫療機構首診和辦理轉診登記手續的，其發(fā)生的住院醫療費用不予報銷(xiāo)。因病情需要轉診到州外醫院住院治療的參保人員，按規定辦理轉診登記手續，其發(fā)生的符合規定的住院醫療費用，按本辦法第十八條規定的報銷(xiāo)比例的85%予以報銷(xiāo)。

在非定點(diǎn)醫療機構就診的，其發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。

第二十條　急診、搶救危重病人可不按第十九條的首診和轉診規定，直接到就近醫療機構就診住院，但應在3個(gè)工作日內到首診醫療機構補辦轉診登記手續。

第五章　管理和監督

第二十一條　城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，具體辦法由勞動(dòng)保障部門(mén)另行規定。

第二十二條　城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構應在保障參保人員基本醫療的基礎上，堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，對年度醫療費用實(shí)行管理。具體辦法另行規定。

第二十三條　城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，做到財政專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)款專(zhuān)用。財政專(zhuān)戶(hù)儲存的城鎮居民基本醫療保險基金所得利息并入基金。

第二十四條　城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會(huì )保險預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。財政、勞動(dòng)保障部門(mén)負責對城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行監管；審計部門(mén)負責對醫療保險經(jīng)辦機構的城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進(jìn)行審計。

第二十五條　參保人員有權對城鎮居民基本醫療保險工作進(jìn)行監督，有權查詢(xún)城鎮居民基本醫療保險費的繳納和享受城鎮居民基本醫療保險待遇等情況，城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構及其他相關(guān)機構應提供相應服務(wù)。城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構，應當向參保人員及社會(huì )公示城鎮居民基本醫療保險的政策及有關(guān)規章制度，接受群眾及社會(huì )的監督。

第六章　附　則

第二十六條　探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調劑機制。風(fēng)險儲備金暫按基金收入的3%左右逐年提取，但總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取，專(zhuān)項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風(fēng)險。

城鎮居民基本醫療保險基金支付不足時(shí)，按政策從風(fēng)險儲備金中調劑，仍有不足的，由同級財政補助。

第二十七條　本辦法第七條第二款所列人員，在實(shí)現就業(yè)后，應轉入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業(yè)人員基本醫療保險。

第二十八條　成立州、縣市城鎮居民基本醫療保險管理中心，配備必要編制和工作人員，確保工作正常運轉。

第二十九條　根據我州經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的實(shí)際或國家、省相關(guān)規定，以及我州城鎮居民基本醫療保險的運行情況，對該暫行辦法作出相應的調整。

第三十條　因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鎮居民住院醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。

第三十一條　本辦法從頒布之日起實(shí)施。

第三十二條　本辦法由州勞動(dòng)保障局負責解釋。

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