涼山州人民政府辦公室通知

涼山州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實(shí)施辦法(試行)》的通知

涼府辦發(fā)〔2011〕65號

各縣市人民政府，州級各部門(mén):

《涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實(shí)施辦法(試行)》已經(jīng)州政府同意，現予印發(fā)，請認真遵照執行。

涼山州人民政府辦公室

二〇一一年十二月八日

實(shí)施辦法(試行)

涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實(shí)施辦法(試行)

為了提高全州城鎮職工基本醫療保險統籌層次，促進(jìn)醫療保險制度的公平合理，根據《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號)和《涼山州醫藥衛生體制改革近期工作方案(2009-2011年)》(涼府辦函〔2009〕284號)精神，結合實(shí)際，特制定本辦法。

第一章總則

第一條 堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，遵循"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則，城鎮職工基本醫療保險水平應當與全州經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

第二條 全州統一城鎮職工基本醫療保險政策，實(shí)行分級管理。基金以州、縣市分別籌集、核算、使用和管理，建立州級統籌風(fēng)險調劑金制度，調劑金的使用和管理辦法由州人力資源和社會(huì )保障局會(huì )同州財政局制定。

第三條 涼山州行政區域內的所有單位及其職工依法按規定參加城鎮職工基本醫療保險，醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

第四條 建立以基本醫療保險為主，實(shí)行補充醫療保險、醫療補助為輔的多層次保障體系。進(jìn)一步提高城鎮職工醫療待遇，其補充醫療保險、醫療補助實(shí)行統一政策，分級管理，具體辦法由州人力資源和社會(huì )保障局會(huì )同州財政局制定。

第五條 各級人力資源和社會(huì )保障局是本行政區域城鎮職工醫療保險的行政主管部門(mén)，涼山州醫療保險管理局負責全州城鎮職工醫療保險經(jīng)辦工作的業(yè)務(wù)指導和管理。各縣市醫保經(jīng)辦機構負責本轄區醫療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章參保范圍與經(jīng)辦管理

第六條 涼山州行政區域內的城鎮所有用人單位，包括國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、國有企業(yè)、非公企業(yè)等單位及其職工，中央、省屬及州外派駐州內單位及其職工、州內派駐州外常設機構及其職工，以及上述單位與勞動(dòng)者訂立勞動(dòng)合同的都應當參加城鎮職工基本醫療保險。無(wú)雇主的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以參加城鎮職工基本醫療保險。

第七條 本行政區域內的州屬及中央、省屬單位及其職工在州本級參加基本醫療保險;縣市級單位及其職工在本縣市參加基本醫療保險;我州各級派駐州外常設機構及其職工可按隸屬關(guān)系參加基本醫療保險;靈活就業(yè)人員按戶(hù)籍所在縣市參加城鎮職工基本醫療保險，原已在州本級參保的可根據本人意愿轉入縣市或保留在州本級。

第三章基金征收與繳費標準

第八條 醫療保險費按規定向參保單位按季征收;靈活就業(yè)人員按屬地管理原則，由各級醫保經(jīng)辦機構每年在4月1日至30日內按規定辦理。

第九條 參保單位按上年度職工工資總額的6.5%、個(gè)人按本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費，個(gè)人繳納部分由單位代扣代繳。參保單位個(gè)人的平均工資低于全州職工平均工資80%的以80%為基數繳納，高于全州職工平均工資80%但低于全州職工平均工資3倍的以實(shí)際工資為基數繳納，高于3倍的以3倍為基數繳納。

單位職工按照國家法定統計口徑規定的工資收入標準作為繳納基本醫療保險費的計算基數。

靈活就業(yè)人員以上年度全州職工平均工資的80%為基數，統帳結合(有個(gè)人帳戶(hù))按8.5%繳納、單建統籌(無(wú)個(gè)人帳戶(hù))按6.5%繳納。

參保單位退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。現全州參保單位的退休人員所占比重較大，參保單位仍按上年度退休人員的退休金總額的4%繳納。

第十條 國有改制企業(yè)等單位實(shí)行一次性剝離退休人員，按《涼山州人民政府辦公室關(guān)于國有改制企業(yè)等單位實(shí)行一次性剝離退休人員醫療保險有關(guān)問(wèn)題請示的批復》涼府辦函〔2008〕285號規定的標準一次性向醫保經(jīng)辦機構繳納10年的醫療保險費。

第十一條 靈活就業(yè)人員參加城鎮職工基本醫療保險應當連續參保繳費，經(jīng)批準退休或達到法定退休年齡時(shí)最低連續繳費年限男性30年、女性25年。經(jīng)各級政府或企業(yè)行政主管部門(mén)批準國有改制破產(chǎn)企業(yè)給予一次性經(jīng)濟補償失去正式職工身份的人員，到退休或達到法定退休年齡時(shí)最低連續繳費年限男性20年，女性15年。

第十二條 用人單位及其職工和靈活就業(yè)人員繳納的醫療保險費，除按規定劃入個(gè)人帳戶(hù)外全部進(jìn)入統籌基金，所繳醫療保險費不予退還。

第十三條 單位及其職工應連續參保繳費，醫療保險待遇方能連續享受;中斷繳費，則停止享受待遇;單位中斷繳費的應按有關(guān)規定及時(shí)補繳。

第十四條 本人跨統籌地區就業(yè)的，其基本醫療保險關(guān)系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

第十五條 單位新參保人員從參保后次月享受醫療保險待遇，靈活就業(yè)人員新參保或參保中斷后又續保的從參(續)保之日起滿(mǎn)6個(gè)月后享受醫療保險待遇。

第四章醫療保險待遇

第十六條 一個(gè)自然年度統籌基金最高支付限額為上年度全州職工平均工資的6倍。

第十七條 個(gè)人帳戶(hù)金

(一)用人單位及其職工(含靈活就業(yè)人員)所繳納的基本醫療保險費一部分進(jìn)入統籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)，單建統籌無(wú)門(mén)診醫療待遇，只享受住院醫療待遇。個(gè)人帳戶(hù)金按以下比例劃入:在職人員30歲及以下按2.8%劃入(含個(gè)人繳納的2%)，31歲至50歲按3.0%劃入(含個(gè)人繳納的2%)，51歲至退休按3.2%劃入(含個(gè)人繳納的2%)，退休人員按3.5%劃入。

(二)個(gè)人帳戶(hù)金用于參保人員門(mén)診就醫購藥和住院的自付部分以及符合相關(guān)規定的支付，其本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉和依法繼承，但不得提取現金或挪作它用。

第十八條 "重癥慢性疾病"門(mén)診

(一)"重癥慢性疾病"病種。

一類(lèi)病種:糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺病(中度以上)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎。

二類(lèi)病種:腫瘤病人的補充放化療、白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后(肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜)免疫抑制藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。

(二)"重癥慢性疾病"門(mén)診醫療待遇:在個(gè)人帳戶(hù)金用完后，當年繼續治療該病種所發(fā)生符合基本醫保政策范圍的門(mén)診醫療費用，由統籌基金支付50%，用人單位負擔35%。一個(gè)自然年度內統籌基金最高支付限額:一類(lèi)病種1000元，二類(lèi)病種8000元。同時(shí)患有兩種及以上一類(lèi)"重癥慢性疾病"的，最高支付限額不超過(guò)2000元;同時(shí)患有一類(lèi)、二類(lèi)"重癥慢性疾病"的，最高支付限額不超過(guò)10000元;同時(shí)患有兩種及以上二類(lèi)"重癥慢性疾病"的，最高支付限額不超過(guò)16000元。

第十九條 "危、重、急"癥門(mén)診待遇

參保人員因"危、重、急"癥在醫療機構門(mén)診搶救，搶救治療病情穩定后轉入定點(diǎn)醫院住院的，搶救費用一并納入住院按規定審核報銷(xiāo);搶救治療無(wú)效死亡的，符合政策范圍內的醫療費用全額審核報銷(xiāo)。

第二十條 住院醫療待遇

(一)起付線(xiàn)標準。

參保人員在定點(diǎn)醫院發(fā)生的符合政策范圍內的住院費用，實(shí)行單次結算。住院費用統籌基金支付的起付標準為:三級醫院550元;二級醫院400元;一級醫院和未達級醫院350元;鄉鎮衛生院及社區衛生服務(wù)中心250元。退休人員及精神病、二類(lèi)"重癥慢性疾病"患者，住院起付線(xiàn)在上述標準上依次再降低50元。一個(gè)自然年度內多次住院的，從第二次住院起每次按醫院等級逐次降低50元，但起付標準在職人員不得低于200元，退休人員不得低于100元。精神病及二類(lèi)"重癥慢性疾病"患者一個(gè)自然年度內只負擔一次起付線(xiàn)。

因公出差、學(xué)習考察、探親旅游和經(jīng)批準轉州外(異地居住人員因病情需要轉上級醫院)住院治療的不分醫院級別及住院次數，每次起付線(xiàn)標準均按800元執行。轉入上級醫院治療的,應在醫保經(jīng)辦機構簽字備案后15日內入院。

(二)報銷(xiāo)比例。

起付標準以上至最高支付限額以下的符合政策范圍內的住院醫療費用報銷(xiāo)比例:在職人員三級醫院84%(個(gè)人自付16%)，二級醫院88%(個(gè)人自付12%)，一級醫院和未達級別醫院90%(個(gè)人自付10%)，社區衛生服務(wù)中心及鄉鎮衛生院92%(個(gè)人自付8%);退休人員、精神病及二類(lèi)"重癥慢性疾病"患者按醫院級別依次提高3%。

住院床位費報銷(xiāo)標準:二級(含二級)以上定點(diǎn)醫院為每床每日20元，二級以下定點(diǎn)醫院為每床每日15元。

(三)符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)、《涼山州城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施管理暫行規定》(涼勞發(fā)〔2001〕6號)、《涼山州基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施項目管理暫行辦法》(涼勞社發(fā)〔2006〕17號)、《關(guān)于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(川衛辦發(fā)〔2010〕560號)、《關(guān)于新增部分診療項目納入城鎮基本醫療保險與支付范圍的通知》(涼人社發(fā)〔2011〕3號)、《涼山州醫療服務(wù)價(jià)格》(涼價(jià)費〔2006〕31號)等文件執行。

(四)部分器官移植(肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜)術(shù)后免疫抑制藥物門(mén)診治療，超過(guò)二類(lèi)"重癥慢性疾病"門(mén)診費用最高支付限額的，再按三級醫院住院標準納入統籌基金支付范圍。

(五)住院期間使用《藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品，個(gè)人先自付10%，使用進(jìn)口藥品，個(gè)人先自付50%，使用復合藥按涼醫保函〔2011〕31號文執行;實(shí)施支付部分費用的診療項目、輸血等，個(gè)人先自付20%,剩余部分按定點(diǎn)醫院級別審核報銷(xiāo)。體內置入的特殊材料，原則上只能使用國產(chǎn)產(chǎn)品。按規定具備審批手續符合報銷(xiāo)的特殊材料按以下比例支付:5000元以?xún)鹊膫€(gè)人先自付20%、5001-10000元的個(gè)人先自付25%、10001-50000元的個(gè)人先自付30%、50001-100000元的個(gè)人先自付40%、100001元以上的個(gè)人先自付50%。使用進(jìn)口產(chǎn)品時(shí)，個(gè)人自付比例提高10%，剩余部分按定點(diǎn)醫院級別審核報銷(xiāo)。

第二十一條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。

(一)《社會(huì )保險法》明確規定的;

(二)基本醫療保險藥品目錄以外的;

(三)基本醫療保險診療項目及醫療服務(wù)設施項目范圍規定的;

(四)在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用("危、重、急"癥除外)。

第二十二條 因外傷發(fā)生的住院費用，由定點(diǎn)醫院和醫保經(jīng)辦機構嚴格審查把關(guān)，并完善相關(guān)手續，符合政策規定的方能納入審核支付;在異地發(fā)生的外傷性住院費用參照辦理。

第五章醫療服務(wù)與費用結算

第二十三條 根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，按屬地管理確定定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店。醫保經(jīng)辦機構應與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。各級醫保經(jīng)辦機構按照各自的職責對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店加強監管，規范醫療服務(wù)行為。具體辦法由州人力資源和社會(huì )保障局另行制定。

第二十四條 因醫院技術(shù)、設備等條件有限不能診治的病員，應遵循逐級轉院原則，經(jīng)定點(diǎn)醫院提出轉院意見(jiàn)經(jīng)參保地醫保經(jīng)辦機構審批后方可轉入上一級定點(diǎn)醫院治療。

第二十五條 為方便異地長(cháng)期居住的參保人員就醫購藥，可在長(cháng)期居住地選擇三家當地醫保定點(diǎn)醫院和三家定點(diǎn)零售藥店，發(fā)生醫療費用后出具相關(guān)資料由參保單位向醫保經(jīng)辦機構申報(靈活就業(yè)人員由個(gè)人申報)，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構按規定審核，應支付的醫療費用直接轉入參保單位，靈活就業(yè)人員直接轉入本人銀行帳戶(hù)。

第二十六條 全州統一使用"金保工程"的醫療保險網(wǎng)絡(luò )系統，在網(wǎng)絡(luò )覆蓋范圍內的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行醫療保險費用聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算，參保人員醫療費用中應當由醫保支付的部分，由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店直接結算，屬于個(gè)人承擔的部分，由定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店與個(gè)人結算。"重癥慢性疾病"門(mén)診就醫即時(shí)結算另行規定。

第二十七條 醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫院實(shí)行按月結算，在結算前對參保職工發(fā)生的醫療費用按規定進(jìn)行抽審，對符合政策范圍的醫療費用，支付應付費用的90%，其余10%作為保證金待年度考核后，根據考核情況予以撥付;對定點(diǎn)診所、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行按月結算，進(jìn)行定期與不定期檢查，對符合政策范圍的醫療費用，支付應付費用的95%，其余5%作為保證金待年度考核后，根據考核情況予以撥付。

第六章基金監管與法律責任

第二十八條 基本醫療保險基金和統籌調劑金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占和挪用。醫保經(jīng)辦機構的經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

第二十九條 用人單位應當自行申報，足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。不按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的按照《社會(huì )保險法》和《社會(huì )保險費征繳暫行條例》有關(guān)規定處理。

第三十條 人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)、審計部門(mén)按照各自職責，對醫保基金的收支、管理和結余情況實(shí)施監督;醫保經(jīng)辦機構要建立健全基本醫療保險基金和調劑金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部控制制度。

第三十一條 基本醫療保險基金和統籌調劑金的銀行計息辦法:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按三個(gè)月整存整取定期存款利率計息;存入財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，按三年零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，利息按季并入醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。

第三十二條 用人單位不辦理城鎮職工基本醫療保險的按照《社會(huì )保險法》有關(guān)規定進(jìn)行處理。

第三十三條 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金以及醫療待遇的，由醫保經(jīng)辦機構按照《社會(huì )保險法》和《服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規定進(jìn)行處理。

第三十四條 涉及醫療保險的其他違法行為按照《社會(huì )保險法》有關(guān)規定進(jìn)行處理。

第七章附則

第三十五條 本辦法在實(shí)施過(guò)程中，可根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮職工基本醫療保險基金的實(shí)際運行情況，按照國家、省的有關(guān)規定進(jìn)一步完善政策措施，不斷提高參保人員的醫療保險待遇，具體調整意見(jiàn)由州人力資源和社會(huì )保障局、州財政局提出方案報政府批準后實(shí)施。

第三十六條 各縣市在實(shí)施州級統籌的同時(shí)，要注意做好原制度向新制度過(guò)渡的銜接工作，確保本辦法在全州范圍內按時(shí)統一實(shí)施。

第三十七條 原政策與本辦法不相符的，以本辦法為準。國家、省有新政策時(shí)按新政策執行。

第三十八條 本辦法由州醫療保險管理局負責解釋。

第三十九條 本辦法從發(fā)文之日起執行。