基本信息

合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法

合肥市人民政府令第157號

《合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經(jīng)2011年5月5日市人民政府第82次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自2011年7月1日起施行。

二○一一年五月十一日

細則

第一章 總則

第一條 為了規范城鎮職工基本醫療保險關(guān)系，維護參保單位和個(gè)人的合法權益，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等法律法規的規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市市區范圍內城鎮職工基本醫療保險的監督管理工作。

本市市區范圍內的下列用人單位和人員應當按照本辦法的規定參加本市城鎮職工基本醫療保險:

(一)國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位及其職工;

(二)社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工;

(三)按照本辦法參加本市城鎮職工基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員;

(四)其他按照規定應當參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員。

具有本市市區城鎮戶(hù)口的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以參加本市城鎮職工基本醫療保險。

第三條 用人單位和個(gè)人按照屬地管理的原則參加本市基本醫療保險，執行統一政策。

第四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門(mén)，其所屬的醫療保險經(jīng)辦機構具體負責城鎮職工基本醫療保險工作。

衛生(藥監)、財政、地稅、價(jià)格、審計等相關(guān)部門(mén)在各自的職責范圍內，負責城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)工作。

第五條 城鎮職工基本醫療保險堅持保險水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則、用人單位和個(gè)人應保盡保的原則、基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則以及建立醫患雙方制約機制的原則。

第六條 用人單位和個(gè)人負有依法履行繳納城鎮職工基本醫療保險費的義務(wù)，參保人員依法享有城鎮職工基本醫療保險待遇的權利。

第二章 基本醫療保險費征繳

第七條 用人單位應當自成立之日起三十日內到醫療保險經(jīng)辦機構和地稅部門(mén)辦理參保登記手續，并自用工之日起三十日內為其職工向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請辦理社會(huì )保險登記，繳納城鎮職工基本醫療保險費，領(lǐng)取社會(huì )保障卡。

自愿參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業(yè)人員，應當向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請辦理社會(huì )保險登記，繳納城鎮職工基本醫療保險費，領(lǐng)取社會(huì )保障卡。

第八條 用人單位和職工應當按照下列規定按月共同繳納城鎮職工基本醫療保險費:

(一)用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為當年7月1日至次年6月30日期間的單位繳費基數，按照百分之八的比例繳納;

(二)職工個(gè)人以本人上年度月平均工資作為當年7月1日至次年6月30日期間的個(gè)人繳費基數，按照百分之二的比例繳納;

(三)用人單位繳費基數不得低于該單位全部參保職工當期個(gè)人繳費基數之和;

(四)職工個(gè)人繳費基數低于全省上年度在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十計算;超過(guò)百分之三百的，超出部分不計入繳費基數;

(五)用人單位新增或者減少參保人員的，單位和個(gè)人繳費基數按個(gè)人實(shí)際工資額相應調整和確定，并應當遵守本款第三項、第四項的相關(guān)規定。

新成立單位參保的，用人單位和職工繳費基數按照職工個(gè)人實(shí)際工資額確定，并應當符合前款的相關(guān)規定。

靈活就業(yè)人員以全省上年度在崗職工月平均工資作為繳費基數，按照百分之十的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費;原失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后靈活就業(yè)的，可以自愿選擇按照百分之十或者百分之六點(diǎn)五的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費。

職工工資總額按照國家規定的統計口徑計算。

第九條 2002年12月1日本市城鎮職工基本醫療保險制度建立之前成立的單位，應當自2002年12月1日起參加城鎮職工基本醫療保險;在上述時(shí)間之后參加城鎮職工基本醫療保險的，應當按照補繳時(shí)的繳費基數百分之六點(diǎn)五的比例補繳自2002年12月1日起至實(shí)際參保日期間的城鎮職工基本醫療保險費。

失業(yè)人員在2003年4月30日前辦理失業(yè)登記的，應當自2003年5月起參加或者接續城鎮職工基本醫療保險，繳納城鎮職工基本醫療保險費;失業(yè)人員在2003年4月30日后(含該日)辦理失業(yè)登記的，應當在停止領(lǐng)取失業(yè)保險金的次月參加或者接續城鎮職工基本醫療保險，繳納城鎮職工基本醫療保險費。在上述時(shí)間之后參加城鎮職工基本醫療保險的，可以按照補繳時(shí)的繳費基數百分之六點(diǎn)五的比例補繳自應當參加城鎮職工基本醫療保險之日至實(shí)際參加城鎮職工基本醫療保險之日期間的城鎮職工基本醫療保險費。

補繳期不享受基本醫療保險待遇。

第十條 參保人員在參加城鎮職工基本醫療保險的同時(shí)，應當參加醫療救助保險，按照規定標準繳納醫療救助保險費。

用人單位在職職工和退休人員的醫療救助保險費由單位承擔;單位在職職工醫療救助保險費按月繳納，達到法定退休年齡時(shí)由單位一次性繳納二十年的醫療救助保險費。本辦法實(shí)施前已享受退休人員醫療保險待遇的人員，應當由單位一次性繳納剩余年限的醫療救助保險費。

靈活就業(yè)人員的醫療救助保險費由個(gè)人在繳納城鎮職工基本醫療保險費時(shí)一并繳納;達到法定退休年齡時(shí)，應當由個(gè)人一次性繳納二十年的醫療救助保險費。

第十一條 醫療救助基金專(zhuān)項用于支付基本醫療保險范圍內統籌基金最高支付限額以上的部分。醫療救助基金由市醫療保險經(jīng)辦機構負責管理，也可以依法委托商業(yè)保險公司進(jìn)行管理。

醫療救助基金的收支遵循"以支定收、收支平衡"的原則。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據醫療救助基金收支的實(shí)際情況適時(shí)調整醫療救助保險費的征收標準，報經(jīng)市政府批準后實(shí)施。

第十二條 用人單位和職工繳納的城鎮職工基本醫療保險費，其資金來(lái)源按原供給渠道不變，按下列規定列支:

(一)機關(guān)、社會(huì )團體單位從經(jīng)常性支出的社會(huì )保障費中列支;

(二)事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會(huì )保障費中列支;

(三)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位從職工福利費中列支;

(四)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中列支;

(四)職工個(gè)人繳納的城鎮職工基本醫療保險費從職工本人工資中支出。

第十三條 職工個(gè)人繳納的城鎮職工基本醫療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。

用人單位應當按照醫療保險經(jīng)辦機構核定的應繳納的醫療保險費數額，按月向地稅部門(mén)申報繳納。

第十四條 參保單位的名稱(chēng)、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額等發(fā)生變化的，應當在發(fā)生變化的當月向市醫療保險經(jīng)辦機構如實(shí)申報，辦理變更手續。

第三章 統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十五條 用人單位和個(gè)人繳納的城鎮職工基本醫療保險費構成城鎮職工基本醫療保險基金。

城鎮職工基本醫療保險基金分為統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)基金，統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)基金應當分別核算、分開(kāi)管理，不得相互擠占。

第十六條 統籌基金的來(lái)源包括:

(一)統籌地區全部參保的用人單位和個(gè)人繳費總額扣除計入個(gè)人帳戶(hù)基金后的剩余部分;

(二)社會(huì )捐助;

(三)銀行利息;

(四)滯納金;

(五)財政補貼;

(六)其它。

第十七條 個(gè)人賬戶(hù)基金按照下列規定按月劃入參保人員的醫保個(gè)人賬戶(hù)中;其中，異地安置的退休人員按月劃入本人領(lǐng)取養老金的銀行賬戶(hù):

(一)用人單位和職工參保的，職工個(gè)人繳納的城鎮職工基本醫療保險費全部劃入職工醫保個(gè)人賬戶(hù)。

(二)用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費可以分年齡段按照不同比例按月劃入職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，也可以提取用于建立普通門(mén)診統籌基金。

在普通門(mén)診統籌制度未建立前，用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費按照下列規定按月劃入職工醫保個(gè)人賬戶(hù):

1.不滿(mǎn)四十五周歲的，按照職工本人繳費基數的百分之一劃入;四十五周歲以上的，按照職工本人繳費基數的百分之一點(diǎn)五劃入。

2.享受基本醫療保險待遇的退休人員按照本地區上年度職工月平均工資的百分之四劃入。

(三)靈活就業(yè)人員按照百分之十的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費的，在普通門(mén)診統籌制度未建立前，按照本人繳費基數的百分之三點(diǎn)五劃入醫保個(gè)人賬戶(hù)。

靈活就業(yè)人員按照百分之六點(diǎn)五比例繳納城鎮職工基本醫療保險費的，不建立醫保個(gè)人帳戶(hù)。

第十八條 醫保個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，用于本人的醫療健康支出，不得挪作他用。

醫保個(gè)人帳戶(hù)按照銀行同期居民活期存款利率計息。

第四章 基本醫療保險待遇

第十九條 用人單位和職工履行繳費義務(wù)后，職工個(gè)人從次月起享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工不按時(shí)足額繳費的，職工個(gè)人不能享受基本醫療保險待遇，期間發(fā)生的職工醫療費用由用人單位比照基本醫療保險政策承擔;用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應當按照規定補繳，補繳期不享受基本醫療保險待遇。

靈活就業(yè)人員自繳費之月起，連續足額繳費滿(mǎn)六個(gè)月后享受城鎮職工基本醫療保險待遇。其中，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后次月以靈活就業(yè)人員身份參加或者接續城鎮職工基本醫療保險并足額繳費的，連續享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

靈活就業(yè)人員應當按月連續足額繳納城鎮職工基本醫療保險費用。連續中斷繳費六個(gè)月以?xún)壤m保的，補齊中斷期間的基本醫療保險費用后即可恢復享受城鎮職工基本醫療保險待遇;城鎮職工基本醫療保險繳費年限累計計算，中斷期間發(fā)生的醫療費用，由靈活就業(yè)人員承擔。連續中斷繳費超過(guò)六個(gè)月續保的，續保后連續足額繳費六個(gè)月后，恢復享受城鎮職工基本醫療保險待遇;城鎮職工基本醫療保險繳費年限累計計算，中斷期間發(fā)生的醫療費用，由靈活就業(yè)人員承擔。

第二十條 參保人員按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，退休時(shí)累計繳費年限男滿(mǎn)二十五年、女滿(mǎn)二十年的，可以享受退休人員基本醫療保險待遇。2002年12月1日前國家承認的工齡或者基本養老保險繳費年限，視同繳納城鎮職工基本醫療保險費的年限。

參保人員辦理退休手續時(shí)，累計繳費年限不足的，應當一次性繳費至規定年限。其中，因用人單位原因造成繳費年限不足的，由用人單位負責補齊;非用人單位原因造成的，由本人負責補齊。補繳費用均按照參保人員退休時(shí)上年度全省在崗職工平均工資的百分之六點(diǎn)五計算，所繳費用全部計入統籌基金。補繳期不享受基本醫療保險待遇。

第二十一條 參保人員應當持本人社會(huì )保障卡到本市定點(diǎn)醫療機構就醫，可以享受基本醫療保險待遇。

第二十二條 參保人員門(mén)診就醫及住院發(fā)生的醫療費用，屬于城鎮職工基本醫療保險范圍內個(gè)人自付部分的，由其醫保個(gè)人帳戶(hù)支付，不足支付部分自理。

參保人員醫保個(gè)人賬戶(hù)也可以用于在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)規定范圍內的藥品和醫療器械。

第二十三條 參保人員住院時(shí)發(fā)生的屬于城鎮職工基本醫療保險范圍內的醫療費用，由統籌基金支付。

在本市一級及以下、二級、三級醫院住院的，統籌基金起付標準分別為二百元、四百元、六百元;同一自然年度內住院兩次以上的，自第二次住院起統籌基金起付標準分別為每次一百元、二百元、三百元。統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保人員個(gè)人自付。

超過(guò)統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下部分，由統籌基金和個(gè)人共同承擔。個(gè)人承擔的比例分別為三級醫院百分之十、二級醫院百分之八、一級及以下醫院百分之六;退休人員及工作年限滿(mǎn)三十年以上的在職職工，個(gè)人承擔比例減半。統籌基金在一個(gè)自然年度內最高支付限額為五萬(wàn)元。

統籌基金起付標準和一個(gè)自然年度內最高支付限額由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據本市經(jīng)濟發(fā)展水平適時(shí)調整，報市政府批準后實(shí)施。

第二十四條 城鎮職工基本醫療保險用藥分為甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品。

參保人員在住院時(shí)使用甲類(lèi)目錄藥品所發(fā)生的費用按照城鎮職工基本醫療保險的規定支付。

參保人員使用乙類(lèi)目錄藥品及屬于城鎮職工基本醫療保險支付范圍內的診療項目、醫療設施服務(wù)所發(fā)生的費用，應當先由參保人員自付一定比例，余下部分再按照城鎮職工基本醫療保險的規定支付。

參保人員使用乙類(lèi)目錄藥品及屬于城鎮職工基本醫療保險支付范圍內的診療項目、醫療設施服務(wù)所發(fā)生費用的自付比例，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定。

第二十五條 參保人員在本市市區范圍以外的定點(diǎn)醫療機構急診、搶救、留觀(guān)并收治入院治療的，所發(fā)生的醫療費用合并計算，按一次住院處理。

異地急診、搶救、留觀(guān)并收治入院治療的，應當自入院起三日內(不含節假日)通知市醫療保險經(jīng)辦機構，否則所發(fā)生醫療費用統籌基金不予支付。

急診、搶救、留觀(guān)并收治入院治療所發(fā)生的醫療費用先由患者或者所在單位墊付，醫療終結后三十日內，由患者或者其近親屬至市醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算;在本市城鎮職工基本醫療保險范圍內的費用，先由個(gè)人自付百分之十，余下部分按本市三級醫院住院標準結算。

第二十六條 參保人員所患疾病在本市市區范圍內最高級別定點(diǎn)醫療機構(含專(zhuān)科)難以確診或者診斷已明確但無(wú)有效治療手段的，經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構同意，可以轉往異地醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院治療。

轉往異地醫院所發(fā)生的醫療費用先由患者或者所在單位墊付，醫療終結后三十日內，由患者或者其近親屬至市醫療保險經(jīng)辦機構結算;在本市基本醫療保險范圍內的費用，先由個(gè)人自付百分之十，余下部分按本市三級醫院住院標準結算。

未經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構同意，擅自轉往異地醫院發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十七條 參保人員患有規定的病種，經(jīng)本人申請門(mén)診治療的，由市醫療保險經(jīng)辦機構統一組織鑒定，一個(gè)自然年度內由參保人員選擇一家定點(diǎn)醫療機構治療。門(mén)診醫療費用一個(gè)自然年度內按照一次住院處理，醫療費用超過(guò)統籌基金起付標準以上部分，由參保人員與定點(diǎn)醫療機構按照規定結算。

第二十八條 參保人員因工作需要在本市市區范圍以外連續工作一年以上的，可以申請城鎮職工基本醫療保險異地就醫待遇。

參保人員退休后長(cháng)期在本市市區范圍以外居住的，可以申請城鎮職工基本醫療保險異地安置待遇。

第二十九條 參保人員不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險待遇或者套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)使用虛假身份證明或者虛構勞動(dòng)關(guān)系參加城鎮職工基本醫療保險;

(二)與醫院串通介紹不符合住院標準的參保人員住院;

(三)將本人的社會(huì )保障卡轉借他人使用;

(四)偽造或者冒用他人的社會(huì )保障卡就醫;

(五)偽造、涂改醫藥費票據和醫療文書(shū)，虛報、冒領(lǐng)城鎮職工基本醫療保險基金;

(六)倒賣(mài)城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付的藥品、診療項目單和醫用材料;

(七)在不同統籌地區重復參加基本醫療保險;

(八)其他套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。

第三十條 參保單位不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險待遇或者套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)將不屬于城鎮職工基本醫療保險范圍的人員列入城鎮職工基本醫療保險范圍;

(二)虛構勞動(dòng)關(guān)系，為完全或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員辦理城鎮職工基本醫療保險;

(三)提供虛假材料，造成城鎮職工基本醫療保險基金損失;

(四)其他造成城鎮職工基本醫療保險基金損失的行為。

第三十一條 參保人員在下列情況下發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付:

(一)因工負傷的;

(二)女職工生育的;

(三)在境外就醫的;

(四)發(fā)生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的;

(五)應當由公共衛生負擔的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由統籌基金先行支付;統籌基金先行支付后，有權向第三人追償。

第五章 基本醫療保險服務(wù)機構的管理

第三十二條 城鎮職工基本醫療保險實(shí)行醫療機構和零售藥店定點(diǎn)管理。

定點(diǎn)醫療機構和零售藥店按照合理布局、總量控制、擇優(yōu)選定、協(xié)議管理的原則，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據本市醫療保險需求合理確定。

新設立的定點(diǎn)零售藥店通過(guò)招標方式確定。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同市衛生行政主管部門(mén)另行制定。

第三十三條 本市市區范圍內經(jīng)衛生行政主管部門(mén)批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準、并在衛生行政主管部門(mén)備案有資格開(kāi)展對外服務(wù)的軍隊醫療機構，在本市開(kāi)診一年以上的，可以向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格。

經(jīng)確認符合條件并與市醫療保險經(jīng)辦機構簽訂定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮職工基本醫療保險服務(wù)。

第三十四條 定點(diǎn)醫療機構被衛生行政主管部門(mén)吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》的，定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。

定點(diǎn)醫療機構地址發(fā)生變更、出現分立、合并、委托經(jīng)營(yíng)或者被撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情形的，定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。

定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、診療科目及大型診療項目、服務(wù)對象、床位數或者醫院等級等發(fā)生變化的，應當在衛生行政主管部門(mén)辦理變更手續后三十日內，持書(shū)面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關(guān)證明材料，到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理變更手續。

第三十五條 定點(diǎn)醫療機構應當遵守下列規定:

(一)設立專(zhuān)門(mén)的醫療保險管理部門(mén)和醫療保險窗口;

(二)使用有統一醫療保險標志的結算單;

(三)實(shí)行掛號、診療、劃價(jià)、記帳、交費、取藥一條龍服務(wù)制度并提供醫療費用日清單查詢(xún)服務(wù);

(四)執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準;

(五)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費;

(六)實(shí)行醫藥分開(kāi)核算，分別管理。

第三十六條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員在提供城鎮職工基本醫療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)將不符合享受城鎮職工基本醫療保險待遇條件人員的醫療費用納入城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍;

(二)將城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍外的費用納入城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍;

(三)違反臨床診療技術(shù)常規，將未經(jīng)門(mén)診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院;

(四)違反臨床診療技術(shù)常規，將應當一次連續住院治療過(guò)程分解為兩次或者多次住院;

(五)采用虛假宣傳，或者通過(guò)承諾減免應當由個(gè)人支付的醫療費用、提供現金、實(shí)物等經(jīng)濟手段誘導參保人員住院;

(六)違反衛生行政主管部門(mén)制定的住院病人管理規定，已經(jīng)辦理了住院手續但允許病人不住院接受治療;

(七)偽造醫學(xué)文書(shū);

(八)虛報醫療費用;

(九)與患者串通冒名住院;

(十)醫囑與實(shí)際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符;

(十一)違反計劃生育或者物價(jià)管理規定;

(十二)其他騙取或者套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。

第三十七條 零售藥店與市醫療保險經(jīng)辦機構簽訂定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議后，方可從事城鎮職工基本醫療保險服務(wù)。

定點(diǎn)零售藥店在定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議期間，未發(fā)生本辦法第三十九條規定行為的，定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)后，可以續簽。

第三十八條 定點(diǎn)零售藥店應當配備專(zhuān)(兼)職管理人員并保證城鎮職工基本醫療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，方便參保人員購藥。

第三十九條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供城鎮職工基本醫療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)不按處方規定配(售)藥品;

(二)將不屬于醫保個(gè)人賬戶(hù)支付范圍內的商品換為屬于醫保個(gè)人賬戶(hù)支付范圍內的藥品和醫療器械進(jìn)行銷(xiāo)售;

(三)為參保人員提供個(gè)人帳戶(hù)變現服務(wù);

(四)其他套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。

第四十條 市醫療保險經(jīng)辦機構應當定期向社會(huì )公布獲得定點(diǎn)資格的醫療機構和零售藥店名單。

定點(diǎn)醫療機構和零售藥店應當懸掛統一格式的定點(diǎn)標牌。

第六章 基本醫療保險基金的管理和監督

第四十一條 城鎮職工基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得挪用。

第四十二條 城鎮職工基本醫療保險基金日常收支由市醫療保險經(jīng)辦機構負責管理。市醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構本著(zhù)"以收定支、收支平衡"的原則，進(jìn)行醫療費用結算;不足時(shí)，市政府予以補貼。

第四十三條 基本醫療保險基金實(shí)行預決算制度和社會(huì )保險基金財務(wù)會(huì )計制度。

市醫療保險經(jīng)辦機構應當建立統籌基金超支預警報告制度。當統籌基金出現超常支出時(shí)，市醫療保險經(jīng)辦機構應當認真分析原因，提出防范措施，并及時(shí)向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和市政府報告。

第四十四條 當年籌集的城鎮職工基本醫療保險基金，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四十五條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財政部門(mén)負責對城鎮職工基本醫療保險基金的監督，市審計部門(mén)負責對醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構的城鎮職工基本醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

依法設立的社會(huì )保險基金監督委員會(huì )依法對城鎮職工基本醫療保險基金實(shí)施社會(huì )監督。

市醫療保險經(jīng)辦機構應當定期向社會(huì )公布城鎮職工基本醫療保險費征收及統籌基金使用情況。

第七章 法律責任

第四十六條 用人單位未按時(shí)足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的，由醫療保險經(jīng)辦機構依法責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第四十七條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員違反本辦法第三十六條規定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退回騙取的城鎮職工基本醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)協(xié)議;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政降級、撤職處分，并處以一千元的罰款;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。

被取消定點(diǎn)醫療機構資格的，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)兩年之內不再受理該單位定點(diǎn)醫療機構資格申請。

第四十八條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本辦法第三十九條規定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退回騙取的城鎮職工基本醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除定點(diǎn)零售藥店醫療保險服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。

被取消定點(diǎn)零售藥店資格的，兩年之內不得參與新設立定點(diǎn)零售藥店的投標活動(dòng)。

第四十九條 參保單位違反本辦法第三十條規定的，市醫療保險經(jīng)辦機構終止該參保人員基本醫療保險關(guān)系;由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其退回騙取的城鎮職工基本醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處以五百元以上一千元以下的罰款。

第五十條 參保人員違反本辦法第二十九條規定，騙取城鎮職工基本醫療保險待遇的，市醫療保險經(jīng)辦機構應當責令退回騙取的城鎮職工基本醫療保險基金，并由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時(shí)視情節輕重暫停該參保人員十二個(gè)月以上二十四個(gè)月以下的城鎮職工基本醫療保險待遇，暫停期間發(fā)生的醫療費用由本人承擔。

第五十一條 市醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員在工作中徇私舞弊、以權謀私，或者利用職權和工作之便索賄受賄，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，對直接負責的主管人員及其直接責任人依法給予處分。

第八章 附則

第五十二條 離休人員、老紅軍醫療保險待遇不變，醫療管理辦法按照有關(guān)規定執行。

第五十三條 在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，允許有條件的企業(yè)建立補充醫療保險，補充醫療保險費在其工資總額的百分之四以?xún)炔糠郑瑥穆毠じ＠M中列支;福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準列入成本。

第五十四條 市醫療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費，列入同級財政預算，不得從城鎮職工基本醫療保險基金中提取。

第五十五條 本辦法具體應用中的問(wèn)題由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

第五十六條 長(cháng)豐、肥東、肥西縣參照本辦法執行。

第五十七條 本辦法自2011年7月1日起施行，2000年11月14日市人民政府發(fā)布的《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(市政府令第82號)同時(shí)廢止。