?基本簡(jiǎn)介

醫療保險是為補償疾病所帶來(lái)的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時(shí)，由社會(huì )或企業(yè)提供必要的醫療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì )保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個(gè)人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。上海城鎮職工醫療保險屬于上海城鎮保險中的一種，其他還包括養老保險、工傷保險、生育保險、失業(yè)保險和住房公積金。

責任范圍

（一）《醫療保險辦法》所稱(chēng)的用人單位，包括國家和本市規定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫療保險辦法》所稱(chēng)的職工包括：

1、在職職工按國家和本市規定辦理退休、退職手續的人員；

2、受長(cháng)期撫恤的在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門(mén)發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒(méi)有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。

3、用人單位中的職工不包括征地養老人員、精簡(jiǎn)回鄉人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。

保險待遇

職工享受基本醫療保險待遇的條件：

用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關(guān)規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過(guò)15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市人力資源社會(huì )保障局另行規定。

職工到達法定退休年齡、辦理退休手續后，可領(lǐng)取養老金的當月，用人單位繳納的基本醫療保險費計入其個(gè)人醫療帳戶(hù)的部分，按照其在職最后一個(gè)月的計入標準計入；其醫療費用的支付，按照退休人員的基本醫療保險規定執行。

發(fā)展歷程

上海市在醫保改革以前實(shí)行的是新中國成立時(shí)建立的醫療保險制度即20世紀50年代初期建立起來(lái)的面向機關(guān)事業(yè)單位的公費醫療制度和面向國有企業(yè)和城鎮大集體企業(yè)職工的勞保醫療制度。隨著(zhù)全國醫療保險制度改革的全面鋪開(kāi)，上海市也開(kāi)始了醫療保險制度改革的探索。

1993-1994年，上海市先后實(shí)施了以“控制藥品費用、控制大型設備配置”和“總量控制、結構調整”等位主要內容的衛生政策，為醫療保險改革方案出臺創(chuàng )造了比較好的外部環(huán)境。從1996年5月開(kāi)始，上海市從城鎮企業(yè)職工住院醫療保險入手進(jìn)行醫改。

1996-2000年，上海市按照“積極、謹慎、穩妥、”和“總體設計、分步實(shí)施、逐步推進(jìn)、不斷完善”的醫保改革原則陸續推出三步改革，直至城鎮職工基本醫療保險制度的出臺。

第一步對城鎮職工和退休人員大病住院實(shí)行醫療費社會(huì )統籌。這一步改革，盡管職工和退休人員承擔了少量費用，卻使大病住院有了保障。第二步對部分重癥項目和家庭病床實(shí)行醫療費社會(huì )統籌。這一步改革，緩解了住院緊張的矛盾，也減輕了重癥病人門(mén)急診的高額負擔。第三步對企業(yè)退休人員門(mén)急癥費用的50%實(shí)行社會(huì )統籌。這一步改革，使廣大企業(yè)退休人員中常見(jiàn)病、慢性病患者得到了福音。這為上海城鎮職工醫療保險制度的建立奠定了堅實(shí)的基礎。

2000年9月經(jīng)市人大常委會(huì )審議通過(guò)了《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實(shí)施方案》的決議，隨后《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》12月1日正式施行，《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實(shí)施細則》等實(shí)施文件陸續出臺。此次醫保改革是上海醫療保險制度的第四步改革，延續了將近50年的傳統醫療制度已不復存在，適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展需要的醫療保險制度開(kāi)始運作。

費用繳納

（一）用人單位應當在每月規定的期限內，到區、縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構繳納基本醫療保險費和地方附加醫療保險費（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險費），繳費基數和繳費年度與基本養老保險一致。（二）從按規定繳納了醫療保險費的次月起，職工在領(lǐng)取醫療保險憑證后，可享受由基本醫療保險統籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌基金）和地方附加醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)附加基金）支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的醫療保險待遇（以下統稱(chēng)醫療保險待遇），以及使用個(gè)人醫療帳戶(hù)資金。（三）應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工恢復醫療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫療費用，由用人單位負擔。

年限計算

醫療保險繳費年限的計算：《醫療保險辦法》所稱(chēng)的醫療保險繳費年限，包括醫療保險實(shí)際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：（一）實(shí)際繳費年限為自《醫療保險辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫療保險費的年限。（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到《醫療保險辦法》實(shí)施前個(gè)人繳納基本養老保險費的年限。