通知

北海市人民政府關(guān)于印發(fā)北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

北政發(fā)〔2009〕43號

市轄縣、區人民政府，市直各委、辦、局，各有關(guān)單位:

《北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)自治區人民政府批準，現予以印發(fā)，請認真貫徹實(shí)施。

北海市人民政府

二○○九年五月十九日

北海市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

內容

第一章 總 則

第一條 根據《 國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)和《廣西壯族自治區人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(桂政發(fā)〔2007〕37號)，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)，是由政府和個(gè)人共同籌資，以解決參保居民的重大疾病醫療費用問(wèn)題為主的社會(huì )統籌醫療保險制度。

第三條 建立居民醫保遵循以下原則

(一)堅持低水平起步，保障水平要與本市社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平和居民的經(jīng)濟承受能力相適應的原則;

(二)堅持自愿參加，醫療保險費以個(gè)人(家庭)繳費為主、政府給予適當補助的原則;

(三)堅持以住院統籌為主、兼顧部分重大疾病門(mén)診醫療需求的原則;

(四)堅持保險基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

(五)堅持屬地管理，統籌協(xié)調好各類(lèi)醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接的原則。

第四條 居民醫保實(shí)行市級統籌。全市范圍內(包括合浦縣、海城區、銀海區和鐵山港區，以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣(區))的城鎮居民，參加全市統一的居民醫保，其中海城區、銀海區、鐵山港區范圍內的參保居民由市本級統一管理，合浦縣轄區內的參保居民暫由合浦縣單獨管理，待條件成熟后向市級管理過(guò)渡。

第五條 市勞動(dòng)保障部門(mén)負責居民醫保的行政管理和監督。市醫療保險經(jīng)辦機構負責實(shí)施市本級和三區的具體工作,合浦縣醫療保險經(jīng)辦機構負責實(shí)施合浦縣轄區內的具體工作。

市發(fā)展改革委要將城鎮居民基本醫療保險制度建設納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃。

市物價(jià)局要健全完善醫療服務(wù)收費標準和藥品價(jià)格管理辦法。

市紀檢監察部門(mén)負責督查各部門(mén)開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險工作。

市財政部門(mén)負責政府補助資金的安排、撥付和基金的監督管理工作。

市編辦負責按規定核定醫療保險經(jīng)辦機構人員配備的編制。

市教育部門(mén)負責組織指導本市大專(zhuān)院校、職業(yè)高中、中小學(xué)、幼兒園等全日制在校學(xué)生參保工作。

市民政部門(mén)負責城鎮低保對象、低收入家庭等困難居民的確認，協(xié)助提供相關(guān)資料，做好城鎮特困群體的醫療救助工作。

市殘聯(lián)負責重度殘疾人員的認定，并協(xié)助提供相關(guān)資料。

市衛生部門(mén)要加大對定點(diǎn)醫療機構的監督管理，為城鎮居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫療服務(wù)。

市審計部門(mén)要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

市公安部門(mén)要配合開(kāi)展城鎮居民調查、負責城鎮居民戶(hù)籍認定的相關(guān)工作。

市食品藥品監督部門(mén)要加強對社區醫療機構及定點(diǎn)醫療機構的藥品質(zhì)量管理。

各縣(區)人民政府負責承辦本轄區內的居民醫保的宣傳動(dòng)員、申報登記、資料審核、信息錄入等工作。

第六條 居民醫保的政府補助資金列入同級財政預算。

第七條 居民醫保基金要嚴格執行社會(huì )保險基金管理規定，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位或個(gè)人不得擠占、挪用。

第八條 各級勞動(dòng)保障部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構、街道(鄉鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所，開(kāi)展居民醫保所需人員和辦公等相關(guān)經(jīng)費，由各級政府列入年度財政預算。

第二章 參保對象和條件

第九條 居民醫保參保范圍和對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮居民，包括:

(一)在北海市就讀的在校學(xué)生(以下統稱(chēng)為學(xué)籍居民):在幼兒園的兒童，中小學(xué)階段的學(xué)生，全日制大專(zhuān)院校、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校的在校學(xué)生;

(二)具有北海市城鎮戶(hù)籍的未滿(mǎn)18周歲的不在校兒童(以下統稱(chēng)非學(xué)籍未成年居民);

(三)其他具有北海市城鎮戶(hù)籍的非從業(yè)城鎮居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)成年居民)。

第十條 參加居民醫保的人員，不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療。

第十一條 居民醫保暫不設繳費年限。參加居民醫保的繳費年限不視同為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第十二條 本辦法自出臺之年起連續參加居民醫保的參保人員，因完成學(xué)業(yè)或就業(yè)等原因需將醫療保險變更為城鎮職工基本醫療保險的，只要未發(fā)生中斷繳費的，自辦妥醫療保險關(guān)系變更、并按城鎮職工基本醫療保險規定開(kāi)始繳費之月起，即可享受城鎮職工醫療保險連續參保的正常待遇。

第十三條 在異地辦理退休手續或達到退休年齡后將戶(hù)籍遷入本市的退休人員暫不列入本參保范圍。

第三章 基金的籌集和管理

第十四條 居民醫保費由政府補助和個(gè)人繳費兩部分組成。

(一)政府補助

1.補助標準:按照(桂勞社發(fā)〔2008〕163號)，各級政府補助100元/人.年:其中中央財政補助40元/人.年，自治區財政補助30元/人.年，市財政補助15元/人.年，縣(區)財政補助15元/人.年。

2.調整辦法(下同):屬?lài)一蜃灾螀^補助部分，由國務(wù)院或自治區進(jìn)行調整;屬市及三區財政補助部分需要調整的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)提出意見(jiàn)，報市人民政府批準后執行。

(二)個(gè)人繳費標準

1.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民:20元/人.年;成年居民:80元/人.年。

2.居民醫保的個(gè)人繳費需要調整的，由市勞動(dòng)保障局會(huì )同市財政局結合居民醫保基金收支情況提出調整意見(jiàn)，報市人民政府批準后執行。

第十五條 低保對象、重度殘疾人員的個(gè)人繳費部分，各級政府在本辦法第十四條基礎上，再按以下標準增加困難補助。

(一) 低保對象

1.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民增補10元/人.年，其中中央財政增補5元/人.年，自治區財政增補3元/人.年，市財政增補2元/人.年。

2.成年居民增補60元/人.年，其中中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補8元/人.年，縣(區)財政增補7元/人.年。

(二)重度殘疾人員

1.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民增補10元/人.年，其中中央財政增補5元/人.年，自治區財政增補3元/人.年，市財政增補2元/人.年。

2.成年居民增補60元/人.年，其中中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補8元/人.年，縣(區)財政增補7元/人.年。

(三)低保對象中無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養人、扶養人或撫養人的參保人員，以及低保對象中的重度殘疾人員(含學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民)，個(gè)人繳費部分由政府全額補助。

1.成年居民，中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補18元/人.年，縣(區)財政增補17元/人.年。

2.學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民，中央財政增補5元/人.年，自治區財政增補3元/人.年，市財政增補6元/人.年，縣(區)財政增補6元/人.年。

(四)低收入家庭中60周歲以上的老年人增補60元/人.年，其中中央財政增補30元/人.年，自治區財政增補15元/人.年，市財政增補8元/人.年，縣(區)財政增補7元/人.年。

第十六條 有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個(gè)人繳費部分給予全額或部分補助。

第十七條 居民醫保費按自然年度籌集管理。北海市醫療保險經(jīng)辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

第十八條 居民醫保的個(gè)人繳費，參保居民應在自然年度內一次性繳清。

(一)學(xué)籍居民，每年9月由所在學(xué)校代收代繳入居民醫保基金專(zhuān)戶(hù)。

(二)非學(xué)籍未成年居民和成年居民，初次參保的于當年6月31日前足額繳入居民醫保基金專(zhuān)戶(hù)，已參保人員應于每年10月1日至12月25日繳納下一年度的保險費。

第十九條 居民醫保的政府補助，由市醫療保險經(jīng)辦機構負責匯總符合政府補助條件的參保居民有關(guān)資料，于每月10日前報送市財政部門(mén)審核后，由市財政部門(mén)會(huì )同勞動(dòng)保障部門(mén)再按規定向自治區申報，申請上級補助資金。縣(區)財政補助資金由上級財政與縣(區)財政直接結算。

第二十條 參保人員在自然年度內按規定繳納居民醫保費后，停止、退出或轉出醫保關(guān)系的，保險費不予退還，同時(shí)停止享受居民醫保待遇。

第二十一條 居民醫保的個(gè)人繳費額和政府補助金形成居民醫保統籌基金。

居民醫保統籌基金為全體參保人員共有，專(zhuān)門(mén)用于支付參保人員符合規定的醫療費用。

第二十二條 成立由市紀檢監察、勞動(dòng)保障、財政、衛生、民政、殘聯(lián)、物價(jià)、教育、審計等部門(mén)代表組成的居民醫保基金監督管理委員會(huì )，加強對醫療保險基金的社會(huì )監督。

第四章 參保登記及繳費辦法

第二十三條 參保必備材料

(一)學(xué)籍居民:學(xué)籍證明(由所在學(xué)校統一出具)、一寸彩色證件照片一張;

(二)非學(xué)籍未成年居民:居民戶(hù)口簿、一寸彩色證件照片一張。

(三)成年居民:戶(hù)口簿、居民身份證、一寸彩色證件照片一張。

(四)上述人員中的低保對象(含低收入家庭中60周歲以上老人)要提供民政等部門(mén)的相關(guān)認證材料，重度殘疾人員要提供殘疾人聯(lián)合會(huì )的相關(guān)認證材料。

第二十四條 申報登記

(一)學(xué)籍居民以所在學(xué)校為參保單位統一申報。

1.學(xué)籍居民的醫療保險申報時(shí)間為每年9月至10月。

2.學(xué)校應按要求負責本校學(xué)籍居民申報參保資料的收集、填寫(xiě)、審核、匯總等工作，在規定時(shí)間內到所在地醫療保險經(jīng)辦機構辦理申報登記手續。

3.學(xué)籍居民有增減變動(dòng)的，所在學(xué)校應在30天內到市(縣)醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。

(二)非學(xué)籍未成年居民和成年居民以家庭為參保單位申報。

1.非學(xué)籍未成年居民和成年居民初次參加居民醫保的申報時(shí)間為每年1月至8月，9月起不再受理當年度的新參保手續。

2.非學(xué)籍未成年居民和成年居民初次參保的，需攜帶參保必備資料，到戶(hù)口所在地的街道(鄉鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所或社區勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理申報登記手續。

3.參保家庭成員有增減變動(dòng)的，應在30天內到街道(鄉鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所或社區勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理變更手續。

第二十五條 市(縣)醫療保險經(jīng)辦機構負責對參保居民的資料進(jìn)行審核。

第二十六條 合浦縣政府、海城區政府、銀海區政府和鐵山港政府區要為轄區內的街道(鄉鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所，配備與其居民醫保業(yè)務(wù)量相適應的醫療保險協(xié)管員，負責本轄區的居民醫保工作。

第五章 居民醫保待遇

第二十七條 居民醫保統籌基金，主要用于支付參保人員因治療疾病所發(fā)生的、符合居民醫保基金支付范圍的住院醫療費用和限定病種的門(mén)診醫療費用，符合計劃生育政策的生育住院醫療費用，以及參保學(xué)籍居民遭受無(wú)他人承擔責任的意外傷害所發(fā)生的、符合支付范圍的醫療費用。

第二十八條 居民醫保基金的支付范圍，暫時(shí)按照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務(wù)項目》、《廣西壯族自治區基本醫療基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《勞動(dòng)和社會(huì )保障部關(guān)于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下統稱(chēng)"三個(gè)目錄")等文件規定執行。

第二十九條 居民醫保參保人員使用"三個(gè)目錄"中的乙、丙類(lèi)項目的，先由個(gè)人自付我市城鎮職工基本醫療保險規定比例的個(gè)人負擔比例后，其余部分由居民醫保基金按本辦法規定支付。超出"三個(gè)目錄"范圍的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

第三十條 居民醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。我市居民醫保實(shí)行與北海市城鎮職工基本醫療保險相同的定點(diǎn)醫療機構。

第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合居民醫保基金支付范圍的下列門(mén)診醫療費用，按下列規定支付:

(一)普通門(mén)(急)診。結算年度內，居民醫保統籌基金支付參保人員的門(mén)診醫療費用累計支付最高限額為20元/人.年，超出限額以上部分由本人自理。

(二)特殊治療。在各級定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診體外碎石所發(fā)生的醫療費用，居民醫保統籌基金支付50%，參保個(gè)人自付50%。

(三)重大疾病。在各級定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療重大疾病所發(fā)生的醫療費用，居民醫保統籌基金支付60%，參保個(gè)人自付40%。

(四)限定病種的慢性病。參保人員在指定的一級及以下基層定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，居民醫保基金支付50%，個(gè)人支付50%;結算年度內統籌基金支付的醫療費用實(shí)行定額管理。

門(mén)診重大疾病病種,限定病種的慢性病病種及定額管理辦法，由市勞動(dòng)保障局會(huì )同市財政局制訂。

第三十二條 參保人員在市內各定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合居民醫保基金支付范圍的住院醫療費用，首先要經(jīng)過(guò)起付標準，起付標準內的醫療費用由個(gè)人負擔，起付標準以上的部分由統籌基金和參保個(gè)人按比例分擔。具體如下:

(一)成年居民

1.起付標準

(1)自然年度內第一次住院的起付標準:社區衛生服務(wù)機構100元，一級醫療機構150元，二級醫療機構300元，三級醫療機構400元;

(2)自然年度內二次以上住院的起付標準:社區衛生服務(wù)機構80元，一級醫療機構120元，二級醫療機構180元，三級醫療機構300元。

2.起付標準以上的醫療費用，由居民醫保統籌基金和參保個(gè)人按以下比例分擔。

(1)社區衛生服務(wù)機構住院，居民醫保統籌基金支付80%，個(gè)人負擔20%;

(2)一級醫療機構住院，居民醫保統籌基金支付70%，個(gè)人負擔30%;

(3)二級醫療機構住院，居民醫保統籌基金支付60%，個(gè)人負擔40%;

(4)三級醫療機構住院，居民醫保統籌基金支付50%，個(gè)人負擔50%。

(二)學(xué)籍居民和非學(xué)籍未成年居民

1.起付標準:自然年度內，每次住院的起付標準為100元。

2.起付標準以上的醫療費用:居民醫保統籌基金支付70%，參保個(gè)人支付30%。

第三十三條 居民醫保統籌基金支付參保人員的醫療費用累計計算。自然年度內，居民醫保統籌基金累計支付參保人員在門(mén)診發(fā)生的特殊治療、重大疾病醫療費用和住院醫療費用的最高限額為4萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額以上的醫療費，居民醫保統籌基金不予支付。

第三十四條 連續參加居民醫保三年以上并按時(shí)足額繳費的，從第四年起，每增加一年連續參保繳費年限，參保人員發(fā)生的符合規定的住院醫療費，居民醫保統籌基金支付比例增加2% ，但增加比例累計不得超過(guò)10%。統籌基金的最高支付限額不變。

第三十五條 成年居民和非學(xué)籍未成年居民，初次參加居民醫保享受醫保待遇實(shí)行30天等待期，等待期從足額繳費之日開(kāi)始計算。參保人員在等待期內發(fā)生的醫療費用，居民醫保統籌基金不予支付。

第三十六條 學(xué)籍居民不設等待期。

(一)享受居民醫保待遇起止時(shí)間為每年9月1日至次年8月31日。

(二)醫療費用結算仍按自然年度計。

第三十七條 參保人員發(fā)生的下列范圍的醫療費用，居民醫保統籌基金不予支付。

(一)在非定點(diǎn)醫院就診的;

(二)吸毒、打架斗毆或其他違法犯罪行為造成傷害的;

(三)交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的;

(四)自殺、自殘、酗酒等原因造成傷害的;

(五)未經(jīng)批準轉院或在外埠就醫的;

(六)境外和港、澳、臺地區住院的;

(七)不符合計劃生育政策生育住院的;

(八)醫療保險基金規定不予支付的項目。

第六章 醫療保險服務(wù)管理和費用結算

第三十八條 居民醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理，經(jīng)市、縣勞動(dòng)保障部門(mén)確定的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，按已確定的類(lèi)別，為參保居民提供居民醫保服務(wù)業(yè)務(wù)。

第三十九條 市、縣醫療保險經(jīng)辦機構應與各定點(diǎn)醫療機構簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內容、費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。雙方應認真履行協(xié)議，違反協(xié)議規定的，承擔相應的違約責任。

第四十條 參保居民憑北海市城鎮居民基本醫療保險證和社會(huì )保險卡在市內定點(diǎn)醫療機構就醫所發(fā)生的醫療費用，應由個(gè)人負擔的部分由個(gè)人用現金支付;應由居民醫保基金支付的，憑城鎮居民基本醫療保險證和社會(huì )保險卡記賬后，再由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構按相關(guān)規定結算(居民醫保信息系統建立之前暫由參保居民現金墊付后到醫療保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續)。

第四十一條 定點(diǎn)醫療機構為參保居民提供醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù)時(shí)，要遵循我市職工基本醫療保險各項管理規定。

第四十二條 完善城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統，各級政府、相關(guān)部門(mén)要支持配合，建立市、區醫療保險經(jīng)辦機構與各街道(鄉鎮)勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區勞動(dòng)保障服務(wù)站，各定點(diǎn)醫療機構間的居民醫保計算機網(wǎng)絡(luò )，實(shí)現聯(lián)網(wǎng)操作。

第七章 監督與獎勵

第四十三條 市(縣)勞動(dòng)保障部門(mén)負責對對全市城鎮居民基本醫療保險工作進(jìn)行考核，監督檢查各級經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構和參保人員執行居民醫保規定的情況，查處各種違規行為。對工作中作出突出貢獻的單位和個(gè)人，建議政府給予表彰和獎勵。對弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第四十四條 定點(diǎn)醫療機構違反醫療保險管理規定的，市(縣)醫療保險經(jīng)辦機構可根據協(xié)議規定拒付違規資金;情節嚴重的，終止協(xié)議。市勞動(dòng)保障部門(mén)視情節輕重，責令其限期整改;不整改或整改無(wú)效的，暫停或取消其定點(diǎn)資格。

第四十五條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮居民醫療保險基金的，醫療保險機構不予支付，已經(jīng)支付的，予以追回，暫停其基本醫療保險待遇;構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第四十六條 各級勞動(dòng)保障部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構、勞動(dòng)保障事務(wù)所和服務(wù)站及其工作人員，玩忽職守，損害參保人員合法權益，或造成醫保基金流失的，按有關(guān)規定給予行政處分;涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第八章 附 則

第四十七條 因重大疫情、災情、突發(fā)事件和自然災害等不可抗拒因素發(fā)生的城鎮居民醫療費用，由同級人民政府解決。

第四十八條 市勞動(dòng)保障部門(mén)根據本辦法制定城鎮居民基本醫療保險配套管理辦法。

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。