簡介

社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。

社會醫(yī)療保險指勞動者患病時，社會保險機構對其所需要的醫(yī)療費用給予適當補貼或報銷，使勞動者恢復健康和勞動能力，盡快投入社會再生產過程。社會醫(yī)療保險屬于社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經濟手段、行政手段、法律手段強制實行以及進行組織管理。

結算程序

特殊病種

定點醫(yī)療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫(yī)療保險經辦機構，醫(yī)療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終結算的依據。醫(yī)療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費用。經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費用直接記帳，即時結算。

急診結算

參保人員因急診搶救到市內非定點醫(yī)療機構及異地醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫(yī)療收費清單等到醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

異地人員

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫(yī)療機構，并報醫(yī)療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫(yī)療機構就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規(guī)定日期到社會醫(yī)療保險經辦機構進行結算。

轉診轉院

1、參保人員因定點醫(yī)療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫(yī)療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫(yī)師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報市醫(yī)保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規(guī)定在定點醫(yī)療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫(yī)療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫(yī)保經辦機構報銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費用。

作用

一、是有利于提高勞動生產率,促進生產的發(fā)展。醫(yī)療保險是社會進步、生產發(fā)展的必然結果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

二、是調節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務費用來調節(jié)收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

四、是促進社會文明和進步的重要手段。醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現(xiàn)出了"一方有難，八方支援"的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。

五、是推進經濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。

個人帳戶

建立

社會醫(yī)療保險經辦機構為每一參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶，以本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險號碼。職工基本醫(yī)療保險個人帳戶資金歸個人所有，定向用于醫(yī)療消費，超支不補，結余滾存，不得提取現(xiàn)金。職工死亡時，個人帳戶予以注銷，余額按規(guī)定繼承。

發(fā)放

用人單位應當在參加基本醫(yī)療保險的同時為職工申辦個人醫(yī)療帳戶結算卡。新參加醫(yī)療保險的職工自參保之日起30日內，由用人單位向社會醫(yī)療保險經辦機構提出申請，并提供有關資料。社會醫(yī)療保險經辦機構接到用人單位為職工建戶申請后，應當認真審核有關資料，15日內為職工建立個人帳戶，并制發(fā)個人帳戶結算卡。及時將資金注入職工個人醫(yī)療帳戶，并按有關規(guī)定計息。異地安置的退休人員可暫不發(fā)卡。

參保人員可持個人醫(yī)療帳戶卡在本統(tǒng)籌地區(qū)任何一個定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)購藥。個人醫(yī)療帳戶資金不足時，用現(xiàn)金支付。

轉移、繼承

參保人員調離本地，個人醫(yī)療帳戶資金隨同轉移，無法轉移的可將個人帳戶結存額退還本人，同時注銷個人帳戶。

參保人員死亡的，個人帳戶余額可由其合法繼承人繼承。

掛失、補發(fā)

參保人員應當妥善保存?zhèn)€人帳戶卡，發(fā)生損壞，需更換新卡的，成本費由個人承擔。個人帳戶卡丟失的，應及時持有關證件到醫(yī)療保險經辦機構或指定的單位掛失，醫(yī)療保險經辦機構應當立即封存該帳戶。30日內查找不到的，應自費辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費用，個人帳戶部分由職工個人現(xiàn)金支付。在辦理掛失手續(xù)之前，個人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負。

參保人憑卡就醫(yī)購藥和結算醫(yī)療費用時，定點醫(yī)療機構和藥店服務人員應認真核驗，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經辦機構。定點醫(yī)療機構和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。

費用征繳

申報受理

醫(yī)保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫(yī)療保險繳費基數(shù)變更申報表》，并要求提供以下資料:

1、工資發(fā)放明細表;

2、《參加醫(yī)療保險人員增減明細表》;

3、醫(yī)保機構規(guī)定的其他資料。

繳費核定

1、醫(yī)保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續(xù)。

2、醫(yī)保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫(yī)保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數(shù)。

3、醫(yī)保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數(shù)、繳費費率計算應繳數(shù)額，并打印出《醫(yī)療保險繳費通知單》反饋申報單位，并以此為依據進行征收。

費用征收

1、醫(yī)保機構通過"收入戶存款"開戶銀行收費，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。醫(yī)保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門。

2、醫(yī)保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫(yī)療保險費繳納情況，向申報后未足額或未及時繳納醫(yī)療保險費的參保單位發(fā)出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執(zhí)行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

3、每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的，申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。

補繳欠費

1、醫(yī)保機構征繳部門根據醫(yī)療保險欠費情況，建立欠費數(shù)據信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。

2、對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫(yī)保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協(xié)議。如欠費單位發(fā)生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協(xié)議。

⑴欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂補繳協(xié)議。

⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協(xié)議。

⑶欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協(xié)議。

⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協(xié)議。

3、參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協(xié)議辦理補繳，醫(yī)保機構征繳部門予以受理，并通知醫(yī)保機構財務管理部門收款。

4、破產單位無法完全清償?shù)那焚M，醫(yī)保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監(jiān)督部門處理。

5、醫(yī)保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來的核銷信息，調整參保單位欠費信息。

失業(yè)者

無需繳費

失業(yè)期間可參加職工醫(yī)保，保費由失業(yè)保險基金支付;失業(yè)保險異地轉移，醫(yī)保可隨同轉移。

人力資源和社會保障部于2011年7月下發(fā)通知，對失業(yè)人員參加職工醫(yī)保做了詳細規(guī)定:領取失業(yè)保險金人員在失業(yè)期間可參加職工醫(yī)保，保費由失業(yè)保險基金支付，個人不繳費;失業(yè)保險在異地轉移時，其職工醫(yī)保也隨同轉移。

參保辦法

可在失業(yè)地參加職工醫(yī)保

按照社會保險法相關規(guī)定，人力資源和社會保障部近日出臺了失業(yè)人員參加醫(yī)保的具體規(guī)定。失業(yè)人員領取失業(yè)金期間，按規(guī)定在失業(yè)地參加職工醫(yī)保，保費從失業(yè)保險基金中支付，個人不用繳費。

通知明確，繳費率原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)的繳費率確定。繳費基數(shù)可參照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的一定比例確定，最低比例不低于60%。

失業(yè)人員參加職工醫(yī)保，其繳費年限與失業(yè)前參加職工醫(yī)保的繳費年限累計計算。

參加職工醫(yī)保后，失業(yè)人員當月起按規(guī)定享受相應的住院和門診醫(yī)保待遇，享受待遇期限與領取失業(yè)保險金期限相一致，不再享受原由失業(yè)保險基金支付的醫(yī)療補助金待遇。

失業(yè)保險經辦機構為其繳納醫(yī)保費的期限，與領取失業(yè)保險金期限相一致。經辦機構應將繳費金額、時間等信息及時告知醫(yī)保經辦機構和本人。

轉移辦法

執(zhí)行轉入地職工醫(yī)保政策

領取失業(yè)保險金人員失業(yè)保險關系跨省、區(qū)、市轉入戶籍所在地的，其職工醫(yī)保關系隨同轉移，執(zhí)行轉入地職工醫(yī)保政策。

應繳納的醫(yī)保費按轉出地標準一次性劃入轉入地失業(yè)保險基金。

轉入地失業(yè)保險經辦機構按照當?shù)赜嘘P規(guī)定為領取失業(yè)保險金人員辦理職工醫(yī)保參保繳費手續(xù)。繳納醫(yī)保費時，不足部分由轉入地失業(yè)保險基金予以補足，超出部分并入當?shù)厥I(yè)保險基金。

失業(yè)人員停止領取保險金后，經辦機構也將停止為其繳納醫(yī)保費用。此時，停止領取失業(yè)保險金人員可按規(guī)定相應參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農合。