簡(jiǎn)介

社會(huì )醫療保險是國家通過(guò)立法形式強制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險費，建立社會(huì )醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。

社會(huì )醫療保險指勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì )保險機構對其所需要的醫療費用給予適當補貼或報銷(xiāo)，使勞動(dòng)者恢復健康和勞動(dòng)能力，盡快投入社會(huì )再生產(chǎn)過(guò)程。社會(huì )醫療保險屬于社會(huì )保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會(huì )借助經(jīng)濟手段、行政手段、法律手段強制實(shí)行以及進(jìn)行組織管理。

結算程序

特殊病種

定點(diǎn)醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關(guān)資料報醫療保險經(jīng)辦機構，醫療保險經(jīng)辦機構審核后，作為每月預撥及年終結算的依據。醫療保險經(jīng)辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門(mén)診治療的統籌費用。經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動(dòng)保障部門(mén)指定的一家定點(diǎn)醫療機構就醫購藥，發(fā)生的醫藥費用直接記帳，即時(shí)結算。

急診結算

參保人員因急診搶救到市內非定點(diǎn)醫療機構及異地醫療機構住院治療，發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發(fā)票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經(jīng)辦機構按規定辦理報銷(xiāo)手續。

異地人員

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫療機構，并報醫療保險經(jīng)辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫療機構就診所發(fā)生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算。

轉診轉院

1、參保人員因定點(diǎn)醫療機構條件所限或因專(zhuān)科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫(xiě)轉診轉院審批表。由經(jīng)治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見(jiàn)，醫療機構醫保辦審核，分管院長(cháng)簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點(diǎn)醫療機構間進(jìn)行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點(diǎn)醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書(shū)、處方及有效單據，到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

作用

一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫療保險是社會(huì )進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過(guò)來(lái)，醫療保險制度的建立和完善又會(huì )進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì )的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫療保險解除了勞動(dòng)者的后顧之憂(yōu)，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調節收入差別，體現社會(huì )公平性。醫療保險通過(guò)征收醫療保險費和償付醫療保險服務(wù)費用來(lái)調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會(huì )安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì )不安定因素，是調整社會(huì )關(guān)系和社會(huì )矛盾的重要社會(huì )機制。

四、是促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段。醫療保險和社會(huì )互助共濟的社會(huì )制度，通過(guò)在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險，體現出了"一方有難，八方支援"的新型社會(huì )關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步。

五、是推進(jìn)經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。

個(gè)人帳戶(hù)

建立

社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構為每一參保人員建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)，以本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，定向用于醫療消費，超支不補，結余滾存，不得提取現金。職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)予以注銷(xiāo)，余額按規定繼承。

發(fā)放

用人單位應當在參加基本醫療保險的同時(shí)為職工申辦個(gè)人醫療帳戶(hù)結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日內，由用人單位向社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，并提供有關(guān)資料。社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構接到用人單位為職工建戶(hù)申請后，應當認真審核有關(guān)資料，15日內為職工建立個(gè)人帳戶(hù)，并制發(fā)個(gè)人帳戶(hù)結算卡。及時(shí)將資金注入職工個(gè)人醫療帳戶(hù)，并按有關(guān)規定計息。異地安置的退休人員可暫不發(fā)卡。

參保人員可持個(gè)人醫療帳戶(hù)卡在本統籌地區任何一個(gè)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店就醫購藥。個(gè)人醫療帳戶(hù)資金不足時(shí)，用現金支付。

轉移、繼承

參保人員調離本地，個(gè)人醫療帳戶(hù)資金隨同轉移，無(wú)法轉移的可將個(gè)人帳戶(hù)結存額退還本人，同時(shí)注銷(xiāo)個(gè)人帳戶(hù)。

參保人員死亡的，個(gè)人帳戶(hù)余額可由其合法繼承人繼承。

掛失、補發(fā)

參保人員應當妥善保存個(gè)人帳戶(hù)卡，發(fā)生損壞，需更換新卡的，成本費由個(gè)人承擔。個(gè)人帳戶(hù)卡丟失的，應及時(shí)持有關(guān)證件到醫療保險經(jīng)辦機構或指定的單位掛失，醫療保險經(jīng)辦機構應當立即封存該帳戶(hù)。30日內查找不到的，應自費辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)部分由職工個(gè)人現金支付。在辦理掛失手續之前，個(gè)人帳戶(hù)卡被冒用的，損失由參保人自負。

參保人憑卡就醫購藥和結算醫療費用時(shí)，定點(diǎn)醫療機構和藥店服務(wù)人員應認真核驗，發(fā)現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構。定點(diǎn)醫療機構和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現金。

費用征繳

申報受理

醫保機構征繳部門(mén)受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》，并要求提供以下資料:

1、工資發(fā)放明細表;

2、《參加醫療保險人員增減明細表》;

3、醫保機構規定的其他資料。

繳費核定

1、醫保機構征繳部門(mén)審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關(guān)資料。審核通過(guò)后，辦理參保人員核定或增減手續。

2、醫保機構征繳部門(mén)根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門(mén)根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

3、醫保機構征繳部門(mén)根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，并打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位，并以此為依據進(jìn)行征收。

費用征收

1、醫保機構通過(guò)"收入戶(hù)存款"開(kāi)戶(hù)銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開(kāi)具專(zhuān)用收款憑證。醫保機構財務(wù)管理部門(mén)每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門(mén)。

2、醫保機構征繳部門(mén)根據財務(wù)管理部門(mén)反饋的醫療保險費繳納情況，向申報后未足額或未及時(shí)繳納醫療保險費的參保單位發(fā)出《社會(huì )保險費催繳通知單》。逾期不執行的，向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提供相關(guān)情況和資料，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)限期改正。

3、每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個(gè)月、一個(gè)季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無(wú)能力繳納的，申請緩繳，緩繳時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)月。

補繳欠費

1、醫保機構征繳部門(mén)根據醫療保險欠費情況，建立欠費數據信息，填制《社會(huì )保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。

2、對因籌資困難，無(wú)法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門(mén)與其簽訂社會(huì )保險補繳協(xié)議。如欠費單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí)，按下列方法簽訂補繳協(xié)議。

⑴欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂補繳協(xié)議。

⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協(xié)議。

⑶欠費單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的,與清算組簽訂清償協(xié)議。

⑷單位被拍賣(mài)出售或租賃的,與主管部門(mén)簽訂補繳協(xié)議。

3、參保單位根據《社會(huì )保險費補繳通知單》或補繳協(xié)議辦理補繳，醫保機構征繳部門(mén)予以受理，并通知醫保機構財務(wù)管理部門(mén)收款。

4、破產(chǎn)單位無(wú)法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門(mén)受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門(mén)處理。

5、醫保機構征繳部門(mén)依據財務(wù)管理部門(mén)傳來(lái)的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門(mén)傳來(lái)的核銷(xiāo)信息，調整參保單位欠費信息。

失業(yè)者

無(wú)需繳費

失業(yè)期間可參加職工醫保，保費由失業(yè)保險基金支付;失業(yè)保險異地轉移，醫保可隨同轉移。

人力資源和社會(huì )保障部于2011年7月下發(fā)通知，對失業(yè)人員參加職工醫保做了詳細規定:領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在失業(yè)期間可參加職工醫保，保費由失業(yè)保險基金支付，個(gè)人不繳費;失業(yè)保險在異地轉移時(shí)，其職工醫保也隨同轉移。

參保辦法

可在失業(yè)地參加職工醫保

按照社會(huì )保險法相關(guān)規定，人力資源和社會(huì )保障部近日出臺了失業(yè)人員參加醫保的具體規定。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間，按規定在失業(yè)地參加職工醫保，保費從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不用繳費。

通知明確，繳費率原則上按照統籌地區的繳費率確定。繳費基數可參照統籌地區上年度職工平均工資的一定比例確定，最低比例不低于60%。

失業(yè)人員參加職工醫保，其繳費年限與失業(yè)前參加職工醫保的繳費年限累計計算。

參加職工醫保后，失業(yè)人員當月起按規定享受相應的住院和門(mén)診醫保待遇，享受待遇期限與領(lǐng)取失業(yè)保險金期限相一致，不再享受原由失業(yè)保險基金支付的醫療補助金待遇。

失業(yè)保險經(jīng)辦機構為其繳納醫保費的期限，與領(lǐng)取失業(yè)保險金期限相一致。經(jīng)辦機構應將繳費金額、時(shí)間等信息及時(shí)告知醫保經(jīng)辦機構和本人。

轉移辦法

執行轉入地職工醫保政策

領(lǐng)取失業(yè)保險金人員失業(yè)保險關(guān)系跨省、區、市轉入戶(hù)籍所在地的，其職工醫保關(guān)系隨同轉移，執行轉入地職工醫保政策。

應繳納的醫保費按轉出地標準一次性劃入轉入地失業(yè)保險基金。

轉入地失業(yè)保險經(jīng)辦機構按照當地有關(guān)規定為領(lǐng)取失業(yè)保險金人員辦理職工醫保參保繳費手續。繳納醫保費時(shí)，不足部分由轉入地失業(yè)保險基金予以補足，超出部分并入當地失業(yè)保險基金。

失業(yè)人員停止領(lǐng)取保險金后，經(jīng)辦機構也將停止為其繳納醫保費用。此時(shí)，停止領(lǐng)取失業(yè)保險金人員可按規定相應參加職工醫保、城鎮居民醫療保險或新農合。